Vaccination contre la Covid-19 : des incertitudes encore nombreuses

Éditorial de la 502ème

La deuxième vague devait arriver. On l’attendait. Elle devait être « plus forte » que la première (voir notre éditorial n°500). Mais on a assisté dès la deuxième quinzaine d’octobre à un ralentissement des signaux d’alerte, bien avant les effets escomptés du confinement ou des couvre-feux locaux. Aujourd’hui, finalement, c’est la troisième vague que les experts redoutent, après les regroupements familiaux, principaux vecteurs de propagation du virus, que favorisent la période de Noël. Un pas de plus vers une vaccination massive dès le printemps ?

Vers une troisième vague ?

À l’annonce du confinement, le 28 octobre dernier, Emmanuel Macron nous prédisait « quoi que nous fassions » un pic d’admission en réanimation de « 9000 personnes à la mi-novembre« . Or, les chiffres aujourd’hui sont bien en-dessous des projections les plus optimistes : le 15 novembre, 3 880 personnes avaient été admises en réanimation. Quand les projections optimistes de l’Institut Pasteur tablaient sur un pic de 5 500 hospitalisations en réanimation le 12 novembre.

Les dernières projections présentées par l’Institut Pasteur, en début de semaine dernière, prévoient « entre 1.600 et 2.600 lits le 15 décembre ». De quoi légitimement lever le confinement comme prévu par l’exécutif pour les fêtes de Noël…

Au 8 décembre selon les derniers chiffres publiés par Santé Publique France, on comptabilisait 56 352 décès dont 30 000 lors de la première vague.

Question subsidiaire : si la pire des projections évoquaient 9000 personnes en réanimation pour la mi-novembre, pourquoi le chef de l’État a-t-il retenu ce scénario catastrophe ? Ou plutôt, pourquoi l’a-t-il asséné publiquement comme une menace anxiogène ? 

Lire : Dépistage Covid-19 : la stratégie du Gouvernement dans le flou

Interrogé sur BFMTV, Olivier Veran, le Ministre de la Santé, s’est défendu de toute exagération : « Notre objectif, c’est de faire mentir ces courbes. En l’occurrence, la charge sanitaire est extrêmement élevée dans notre pays, il y a plus de malades à l’hôpital pour Covid que lors de la première vague, il y a un peu moins de réanimation, parce que nous avons transformé les prises en charge, transformé le fonctionnement hospitalier, nous nous appuyons davantage sur la médecine de ville« . Ce qui est vrai.

Le plan de vaccination prévu par le Gouvernement

Dans son adresse du 24 novembre dernier, Emmanuel Macron a développé sa « stratégie » qui repose sur « plusieurs vaccins » dont des doses massives ont déjà été commandées. « Les premiers vaccins, sous réserve des résultats des essais cliniques, pourront être administrés dès la validation des autorités sanitaires compétentes. (…) Nous allons organiser une campagne de vaccination rapide et massive au plus près des personnes. »

Le 28 juillet dernier, la HAS avait publié des recommandations préliminaires sur la stratégie vaccinale à adopter contre la Covid-19. Elle proposait entre autre une « priorisation des populations » à vacciner. Le 30 novembre dernier, dans une nouvelle publication, elle a précisé la stratégie vaccinale à développer. « Dans l’objectif d’une vaccination visant à réduire le plus grand nombre d’hospitalisations et de décès attribuables à la Covid-19, les principaux facteurs à considérer dans une perspective de priorisation des populations à vacciner au cours des premières étapes de la campagne sont l’âge élevé, certaines comorbidités et leur association éventuelle. »

La note de la HAS revient ainsi sur le profil des décès observés pendant la pandémie afin d’établir sa stratégie de priorisation.

Reprenant les derniers chiffres connus, l’étude recense du 1er mars au 18 novembre 2020, 208 367 patients ayant été hospitalisés. Leur âge médian est de 72 ans. Moins de 5% avaient moins de 44 ans.

La typologie des risques établie par la HAS

On comptabilise 31 743 décès : 73 % étaient âgés de plus de 75 ans. Moins de 1% avaient moins de 44 ans… 

Des facteurs de co-morbidités augmentent le risque de décès ou de complications graves (obésité, diabète, insuffisance rénale, trisomie 21, etc.).

De fait, la HAS préconise de cibler en priorité ces personnes à risques : selon les estimations de l’INSEE, on comptabilise au 1er janvier 13,75 millions de personnes de 65 ans et plus dont 6,3 millions ont plus de 75 ans. En croisant ces données avec celles du SNDS, on compte 9,8 millions de plus de 65 ans ayant un critère de vulnérabilité (ALD, traitement médicamenteux, hospitalisation).

Les premiers cobayes pour le vaccin seront donc les résidents des EHPAD, qui ont concentré 1/3 des décès rapportés en France depuis le début de l’épidémie, ainsi que les professionnels intervenants présentant un risque accru (âge, co-morbidité).

Sachant que selon les chiffres de France Alzheimer, 57 % des résidents d’EHPAD et 70 % des résidents d’USLD sont atteints de troubles cognitifs modérés à sévères, se pose donc la question éthique du recueil de leur consentement. « La HAS tiendra également compte de l’avis du comité consultatif national d’éthique attendu avant la fin de l’année pour faire évoluer ses recommandations vaccinales. » (p.45)

Dans une deuxième phase, en fonction de la disponibilité des doses de vaccin, la HAS considère que la vaccination doit cibler en priorité les personnes de 75 ans et plus en commençant par les personnes les plus âgées et/ou celles qui présentent une ou plusieurs co-morbidité(s) puis les personnes de 65-74 ans.

Dans une troisième phase, ce sont les professions dites « essentielles » (éducation, sécurité) dans les classes d’âge 50-65 ans qui seraient vaccinées. Ensuite, les personnes vulnérables et précaires (sans domicile fixe) ou encore vivant dans des collectivités où les conditions d’application des mesures barrières sont rendues plus difficiles (prisons, établissements psychiatriques, foyers) et les professionnels en contact régulier avec elles, dont les travailleurs sociaux. Les personnes vivant dans des hébergements confinés ou encore travaillant dans des lieux clos pourront aussi être vaccinés en priorité. (p.48) La cinquième phase correspondrait à la vaccination du reste de la population française.

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Des incertitudes encore à venir

À ce stade, plusieurs questions se posent : la première évidemment est celle d’ordre éthique que soulève cette typologie de population assez discriminante : une vaccination non obligatoire mais non librement consentie par les personnes les plus âgées. On peut s’interroger aussi sur le principe d’équité d’une telle typologie : le risque justifie-t-il de prioriser certaines personnes ?

Toutefois, on peut surtout regretter que ce travail, à partir du formidable trésor de données de l’Assurance maladie que constitue la base SNDS, qui a permis cette classification en fonction des risques, n’ait pas été réalisé plus tôt afin de mieux cibler le confinement des populations en fonction de leurs risques pathologiques ou de leurs territoires. Au lieu de cela, c’est un confinement aveugle qui a dramatiquement marqué la vie sociale et endommagé l’économie française pour plusieurs années.

On peut respecter le vaccin, ne pas être un militant anti-vaccin, et s’interroger légitimement sur l’empressement à décider une campagne de vaccination. Les études sérieuses arrivent au compte-goutte; jusque-là, on ne se basait uniquement sur les communiqués de presse des laboratoires.

Questionnement aussi sur le deux poids deux mesures : une étude biaisée a suffi pour condamner l’hydroxychloroquine, une seule étude scientifique pour déclencher une campagne massive de vaccination. Les questions sur la vaccination restent encore nombreuses : la durée de protection, la possibilité de transmettre le virus malgré la vaccination, la difficulté à couvrir tous les groupes populationnels, la mutation du virus, etc.

Comme le reconnait Alain Fischer, le président du conseil d’orientation de la stratégie vaccinale, auditionné par le Sénat, « Il faut répondre aux craintes, qui sont absolument légitimes  (…) Que 50 % de la population exprime des doutes sur la vaccination, je considère que c’est légitime, compte tenu du contexte de grande nouveauté dans le développement de ces vaccins. Mais notre responsabilité collective c’est qu’on réponde à ces hésitations pour que les gens puissent à nouveau réfléchir de façon informée et dans ce contexte-là accepter cette vaccination ».

Le défi est grand pour l’exécutif. Gageons qu’il ait appris de son cafouillage médiatique sur les masques !

Crédits photos : Pixnio.

À propos Vincent Fromentin

Blogueur santé et directeur de publication de La Lettre de Galilée.Voir tous ses articles.