Éditorial de la 482ème Les récentes rectifications et la démission expresse du commissaire au gouvernement sur les retraites, Jean-Paul Delevoye, empêtré dans ses mensonges et ses multiples mandats, ne sont pas de nature à calmer la grogne populaire, même si, examinés de plus près, une dizaine de ces mandats relèveraient d’une activité bénévole. Mais enfin ! mentir de 50 000 euros pour un quasi-ministre est un sale coup porté à la probité publique. Ce n’est pas le premier de l’ère Macron. Sur la réforme annoncée depuis juillet, tout et son contraire circulent sur les réseaux sociaux avec un foisonnement de sites, de blogs et autres experts auto-proclamés qui, malgré les erreurs et les approximations, ont cependant tous un point commun : la dénonciation instinctive d’une vaste entourloupe. Et Jean-Paul Delevoye incarne (suite…)
Éditorial de la 441ème Ce mardi, le Premier Ministre, Édouard Philippe, accompagné de sa Ministre de la Santé, Agnès Buzyn, compte présenter son plan pour l’hôpital. En pleine bataille de hashtag, les annonces de réforme risquent d’en décevoir plus d’un. Car, comme on le sait, pour l’instant, tout est dans la concertation et l’écoute. Lire : Déserts médicaux : des airs de déjà vu Tous deux présenteront leurs mesures à l’hôpital d’Eaubonne dans le Val-d’Oise (95). Ils dévoileront leur « Stratégie de transformation du système de santé« . Mais, a priori, pas de révolution dans l’air. Juste des groupes de travail et de nouveaux comités Théodule pour meubler l’espace médiatique. Lire : Quand l’hôpital est dans le rouge Le climat est crispé avec de nouvelles économies de 1,6 Md€ attendues pour l’hôpital cette année. « L’hôpital est (suite…)
Ça y est ! Emmanuel Macron a présenté son programme aujourd’hui à 10h30. En guise d’introduction, quelques estocades sur une droite en panique pour laisser la place à son programme. Le candidat veut redonner un renouveau démocratique en insufflant un « esprit de conquête » aux Français et leur « apporter une sécurité individuelle » pour qu’ils « choisissent leur vie » plutôt que de la « subir ». En termes de réforme santé, peu de mots. Décryptage. Lire : Programme santé de Macron, "révolution culturelle" ou paroles creuses ? Le programme du candidat tient en une trentaine de pages colorées et 6 chantiers majeurs : l’éducation et la culture, le travail, la modernisation, la sécurité, le renouveau démocratique, l’international. La santé qui constitue pourtant une préoccupation majeure des Français n’est pas un axe prioritaire du candidat. Suppression des (suite…)
Éditorial de la 377 C‘est encore la rentrée. « Les » rentrées devrait-on dire. Chacun y va de son sondage pour tenter de faire peser la santé -et ses intérêts- dans le débat pour les présidentielles. Nous osions poser la question la semaine dernière : pourquoi rien ne change jamais ? Mais tout le monde connaît la réponse ! Pour traîner ses savates dans les colloques, les thinktanks et autre universités d’été, on y croise toujours les mêmes vieux cons ! Et quand un rusé sophiste comme Macron vous sort deux paradoxes et une solution à venir, tout le monde opine du chef d’un air entendu. Le système produit un trublion plaisant et rhéteur pour pouvoir perdurer coûte que coûte… Aujourd’hui, on secoue les wagons de temps en temps pour faire croire que le train roule toujours, (suite…)
Le Conseil National de l’Ordre des médecins a publié mardi 26 janvier dernier 10 propositions pour réformer le système de santé au sein d’un Livre Blanc. L’objectif est « d’alimenter le débat public et les programmes politiques des prochaines échéances électorales dans la perspective d’aboutir à la construction d’une réforme de santé ample et partagée« .
Quand la contestation de la rue et la véhémence des Cerbères syndicalistes n’aboutissent pas, place au monde des idées. Et avouons que le document est plutôt bien ficelé : pendant 4 mois, 35 000 médecins ainsi que 4060 individus représentatif de la population française « Grand Public » interrogés en ligne, des interviews des acteurs-clé du système de santé (agences, institutionnels, Assurance maladie, complémentaires, usagers, établissements, syndicats, Ordres), une mise en page alléchante et faisant la part belle aux verbatim. Il en ressort trois grandes priorités :
Simplifier l’organisation territoriale des soins avec une gouvernance partagée entre acteurs et usagers ;
Alléger et décloisonner l’exercice professionnel des médecins pour dégager du temps médical et renforcer la mobilité professionnelle ;
Ouvrir et professionnaliser la formation initiale et continue des médecins.
A l’approche de l’automne, les feuilles mortes tombent, entre le rapport sur la fonction publique de la Cour des comptes et la réforme de l’État, les fonctionnaires aussi… Le « choc de simplification » voulu par le Président de la République, doit permettre à l’État de se moderniser pour devenir une administration 3.0. Plat de résistance de cette modernisation, la réduction du nombre de régions. Le 1er janvier 2016 la France métropolitaine passera donc de 22 à 13 régions. Sous le régime du mariage forcé, 16 régions vont ainsi être supprimées et remplacées par 7 nouvelles grandes régions. Mariage à deux, mariage à trois régions ; l’État modernise ses mœurs et légalise la polygamie ! On ne connaît que trop bien les raisons qui ont poussé le gouvernement à procéder à ces (suite…)
Selon le baromètre DREES 2014 publié le 15 avril dernier, les Français sont davantage satisfaits de la qualité des soins de la médecine de ville que de l’hôpital. De quoi amener de l’eau au moulin de ceux qui accusent la T2A d’avoir déprécié la qualité des soins…
Si la tarification à l’activité reste fortement critiquée dans ses modalités d’application, elle n’a toutefois jamais été profondément remise en cause. Plus équitable que la dotation globale, la tarification à l’activité rémunère les hôpitaux sur leur production effective de soins sur la base de tarifs nationaux identiques pour tous. Le think tank Économie Santé propose de « réformer les tarifications, en particulier la T2A qui est inflationniste et celle des urgences qui est une aubaine pour les établissements. » (p.14). Pour les économistes, qui souhaitent libérer l’hôpital de ses « entraves », la T2A a un « effet inflationniste majeur par le fait de privilégier l’activité la plus rentable et surtout en « optimisant » le codage. »
Pour corriger la tendance inflationniste du modèle T2A, un mécanisme de dégressivité tarifaire, certainement trop complexe pour être appliqué avec pertinence, a été prévu en cas de dépassement d’un seuil d’activité, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale de 2014. Par ailleurs, afin de gagner en qualité des soins, une dotation complémentaire est prévue dans la LFSS pour 2015 pour les établissements de santé satisfaisant aux référentiels nationaux. Dans le cas contraire, ce sont les Agences Régionales de Santé qui se chargeront du sale boulot si le niveau de qualité et de sécurité des soins est jugé insuffisant.25
La réforme emblématique de la tarification
Depuis 2005, la France a adopté un système de tarification à l’activité pour ses établissements de santé, délaissant ainsi une logique de dotation globale ou de tarification à la journée selon les établissements. On distinguait ainsi, avant cette date, un financement par dotation globale pour les établissements publics, les établissements de santé privés participant au service public hospitalier (PSPH) et ceux ayant opté pour la dotation globale en application de l’article 25 de l’ordonnance du 24 avril 1996. Mais il existait également pour certaines cliniques privées sous contrat et hors contrat, mentionnées dans l’article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale, un système de tarification à la journée et/ou au forfait. La T2A n’est pas appliquée partout : les hôpitaux géographiquement isolés dans la LFSS 2014 ont désormais la possibilité de déroge à la règle de la T2A. Les hôpitaux locaux demeurant financés par dotation globale auront vocation à devenir des « hôpitaux de proximité », catégorie instituée par la LFSS pour 2015, avec un mode de financement mixte, dérogatoire au droit commun de la T2A. Cette transition de la tarification hospitalière obéit à divers impératifs pour palier les dérives constatées jusque-là : le législateur souhaite une meilleure transparence, un système de paiement équitable et une meilleure efficience du marché des fournisseurs de soins.
Pourquoi mettre fin à la T2A ?
Le 12 décembre 2012, Marisol Touraine a lancé un comité de réforme de la tarification hospitalière (Coretah) ayant pour mission de réformer la tarification hospitalière actuelle dans le sens de la qualité des soins et de la pérennisation du système de santé. Ses conclusions sont retracées dans le rapport annuel du Gouvernement au Parlement sur le financement des établissements de santé transmis à la fin octobre 2013. Trois axes principaux y sont évoqués : repenser la T2A pour une allocation de ressources plus équilibrée ; mieux prendre en charge la pertinence et la qualité des parcours de soins ; simplifier et préciser les principes du modèle. Deux ans après, où en est-on ?
A quelques encablures de la présentation par Marisol Touraine de sa « stratégie nationale de santé » (le 17 juin) le survol des discours de nos ministres depuis une décennie nous laisse plutôt perplexes.
L’un des avantages d’Internet est de retrouver presque tout dans les archives de la République. Les discours prononcés par nos ministres de la santé successifs sont conservés dans leur poussière originelle et, avec un peu de chance, une vidéo de l’événement fournit la mise en scène. Quant aux scénaristes et dialoguistes, les « plumes » discrètes tapies dans les ailes des cabinets ministériels, ils ont généralement disparu des génériques.
Les forçats des cabinets ministériels le savent tous : un discours n’est pas une circulaire, on ne met pas six mois pour la rédiger. « De toute façon, dit Alain Coulomb dans ses inimitables démonstrations, « les circulaires sont faites pour tourner en rond, et les arrêtés pour ne pas bouger !« . Ni planifié, ni même parfois seulement prévu, le blabla d’un ministre s’écrit sur un coin de table, ou sur les genoux dans la voiture, avec une seule consigne : effacer toute trace d’improvisation. On mesure mal sans doute l’étonnante capacité des occupants des soutes ministérielles à établir toutes les connexions nécessaires. Les présidents de la République sont bien évidemment mieux armés que leurs ministres, fussent-ils bien placés dans l’ordre protocolaire. Sarkozy, le président en mouvement permanent, avait l’habitude d’envoyer quelques éclaireurs discrets sur les lieux d’une improbable visite. On se souvient par exemple de sa visite à Bletterans dans le Jura en octobre 2008 pour lancer son opération anti-désertification médicale. Avant lui, Chirac missionnait son conseiller, Frédéric Salat-Baroux, devenu plus tard secrétaire général de l’Élysée et même gendre du président, pour investir les nombreux réseaux chiraquiens. Le discours de reconquête du corps médical en 2002 après les affres du plan Juppé ne méritait-il pas le plus grand soin !
Les ministres de la santé sont moins bien lotis. Sur des sujets aussi variés et des problèmes aussi nombreux, un ministre de la santé, au pire simple « ministre délégué » d’une star, au mieux ministre omnipotent sur le champ de la solidarité, est une machine à parlotte. Avec cette règle immuable : bien connaître les dossiers.
Éditorial de la 255 C’est reparti. Les révélations de Mediapart sur les conflits d’intérêts d’Aquilino Morelle, la plume d’Hollande virée la semaine dernière, alimentent une gouaille stérile ; Le Point donne à l’article de Jérôme Béglé le titre de « honte et déshonneur » – n’exagérons rien – et l’ancien président de l’assemblée nationale, Bernard Accoyer, va jusqu’à demander dans Le Journal du Dimanche l’audition par les parlementaires de l’ancien conseiller du président. L’affaire Cahuzac exhale ses remugles ; la politique du moment n’a pas besoin de ses relents. Au moment où l’industrie pharmaceutique s’évertue à redorer son blason et réussit presque à faire oublier ses frasques anciennes, voici qu’un ancien dirigeant de Lundbeck, probablement dégagé de lien contractuel, en d’autres termes, viré depuis du laboratoire danois, étale sur la place publique des méthodes (suite…)
Sujet sensible et électoralement volcanique, la santé ne sera pas l’objet de réformes en profondeur. La gestion soporifique de Marisol Touraine fera l’affaire jusqu’en 2017. Lire : Touraine en mode mineur Tourne à gauche, tourne à droite La photo de famille du 2ème gouvernement Hollande montre des sourires figés. Une équipe reconduite presque dans la même configuration aurait pu incliner un moment à penser à un canular. Mais les deux sortants et les deux entrants dans l’équipe du « jeune homme pressé » confirment au contraire le savant calcul du président sur la suite des opérations. Le départ de Moscovici était attendu. C’est ce que, en telle circonstance, les intéressés racontent toujours, après coup. Il est vrai que Bercy abritait un peu trop de ministres et que locaux, bureaux avec vue sur (suite…)
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Si la tarification à l’activité reste fortement critiquée dans ses modalités d’application, elle n’a toutefois jamais été profondément remise en cause. Plus équitable que la dotation globale, la tarification à l’activité rémunère les hôpitaux sur leur production effective de soins sur la base de tarifs nationaux identiques pour tous. Le think tank Économie Santé propose de « réformer les tarifications, en particulier la T2A qui est inflationniste et celle des urgences qui est une aubaine pour les établissements. » (p.14). Pour les économistes, qui souhaitent libérer l’hôpital de ses « entraves », la T2A a un « effet inflationniste majeur par le fait de privilégier l’activité la plus rentable et surtout en « optimisant » le codage. »