La Lettre de Galilée

Rocky II et le Darwinisme conventionnel

Ainsi donc, et sans s’attirer les foudres des zélotes habituels du libéralisme médical, Frédéric Van Roekeghem vient de porter un double uppercut aux tenants de l’immobilisme conventionnel. Par le protocole d’accord signé avec les kinésithérapeutes, il confirme son intention d’écorner, dans la prochaine convention médicale, la sacro sainte liberté d’installation, sans doute –le mécanisme n’est pas connu dans le détail– selon la jurisprudence inaugurée avec les infirmières, consistant à réguler les installations en zones de « sur » et de « sous-densité ». Réduites au remplacement poste pour poste dans un cas et largement soutenues dans l’autre. Rien à redire. Sinon qu’il y faudra sans doute un jour plus ou moins proche des amendements encore plus draconiens, l’expérience du Québec ayant assez précisément établi que la carotte financière ne suffit pas. Chaque chose en son temps.

Mais la vraie performance est à venir : obtenir des médecins l’abandon du « monopole » du paiement à l’acte. Le projet d’orientations lui servant de mandat depuis le « feu vert » de son conseil est assez explicite, détaillant dans son chapitre 2.5.1 les trois niveaux de rémunération esquissés dans un précédent texte destiné à la préparation du PLFSS. Les trois niveaux sont toujours présents –forfaits, paiement à l’acte et performance– mais dans un ordre légèrement révisé. Le paiement à l’acte y conserve toutefois un statut pivot. Mais il y est incidemment précisé que « sa structure et les tarifs pourront être adaptés pour favoriser notamment la pratique clinique et la mixité des rémunérations »…

On imagine assez facilement l’adaptation requise par la « pratique clinique » : distinguer la consultation de routine et l’anamnèse chronophage apparaît effectivement de bon sens. Mais quid de l’adaptation à « la mixité des rémunérations » ? Si derrière cette notion se cache le fait que le suivi d’un malade chronique doit d’abord être rémunéré sur la base d’un forfait et qu’une consultation de suivi doit voir son tarif « adapté », alors faut-il comprendre « à la baisse » ? Ce serait une façon élégante de sortir de l’impasse où est parvenue la classification des actes cliniques par la courte vue du « C à 23 € ». Mieux vaudra pour le médecin-traitant un forfait annuel de suivi d’hypertendu à 100 € auquel s’ajoutent 4x10 € de consultation pour renouveler le traitement que le passage à 23 € d’une consultation galvaudée. Les Québécois, encore eux, exploitent de longue date cette mécanique élémentaire de nomenclature.

L’hypothèse apparaît confortée par le « mode d’emploi » du forfait tel qu’il figure au même document. On y parle d’« engagement des services professionnels dans un certain nombre de domaines : prise en charge de pathologies chroniques, permanence des soins, développement des outils informatiques, … ». Les auteurs auraient pu ajouter « délégation de tâches » comme le prouve l’expérience d’Asalee, qui a confirmé l’efficience du « tandem » généraliste/infirmière dans les quelques cabinets de groupe du département des Deux Sèvres où l’expérience de mutualisation des tâches a été conduite.

Paradoxalement, le troisième étage du dispositif, constitué par la rémunération à la performance et illustré par le succès du CAPI, se retrouve dans cette configuration réduit à ce qu’il aurait toujours du être : une extension optionnelle au contrat conventionnel. Encore un effort et cet avatar du défunt statut de « référent » sera réservé à ce qu’il devrait être : un intéressement, collectif, au respect d’objectifs collectivement négociés. On imagine assez bien le Conseil régional du Nord, contracter demain avec son ARS, un objectif de réduction des inégalités d’accès avec « retour sur investissement » collectif auprès des seuls praticiens qui auraient consenti à relever le défi.

Un point pour en finir (transitoirement) avec cette convention et cette signature annoncée d’une « nouvelle convention » : Jacques Degain, nouveau patron de la rédaction du Quotidien, a raison de soutenir dans son édito l’enjeu de la négociation du secteur optionnel qui, en cas de succès, célèbrerait la vraie victoire de notre Rocky Balboa national. S’il réussit à « accoucher » de ce nouveau mode d’exercice –mais pourquoi n’y parviendrait-il pas, au moins pour honorer la confiance du gouvernement qui serait sur le point de le reconduire– il aura authentiquement « inventé » un concept prometteur. Parachevant une construction entamée il y a trente ans avec un secteur 2 « chimiquement pur » au départ, « génétiquement dévoyé » par la suite.

On a le sentiment de voir aujourd’hui la Convention renouer avec une certaine forme de Darwinisme politique un peu plus réaliste. « Historique » affirme M. Degain !

À propos de Jean-Pol Durand et Rémy Fromentin

Depuis 2007, chaque mardi, Jean-Pol Durand, ancien rédacteur en chef du Quotidien du Médecin, Impact-Médecin Quotidien, Filières & Réseaux, et Rémy Fromentin, ancien haut responsable de l’assurance maladie, ont partagé leur vision sur l’actualité de la santé en France autour d’une lettre commune.
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