Rapport IGAS/IGF : l’étatisation par les deux bouts

Commandée par Marisol Touraine en janvier 2013, la mission conjointe IGAS/IGF sur la gestion des régimes obligatoires et complémentaires a fait l’objet d’un rapport remis à sa donneuse d’ordres en septembre 2013  mais rendu public seulement en décembre 2014. C’est-à-dire au cœur d’un conflit dur avec les médecins libéraux. « L’art de la guerre » de Napoléon Bonaparte, réécrit à la sauce moderne pour la guerre des mots, reste une source d’inspiration favorite des conseillers en stratégie de la générale en chef de la santé : ouvrir un front opposé pour déstabiliser l’adversaire.

Prudences et approximations

Le rapport de 386 pages, rédigé par un sextuor à cordes et à vents (trois alto de l’inspection générale des finances, tous très jeunes, et trois clarinettes de l’inspection générale des affaires sociales, dont une ancienne de l’INVS et l’ancien directeur de l’ARS de Midi-Pyrénées recasé à l’infirmerie centrale du ministère), s’empresse dans ses premières lignes de rassurer un lectorat nécessairement sensible à l’endroit de sa couverture sociale : « la mission n’a pas cherché (…) à aborder le sujet de la partition de l’assurance maladie entre AMO et AMC (…) ou à juger de l’existence même de régimes distincts d’assurance maladie ». La presse toutefois, comme Les Echos du 27 décembre 2014, n’aura retenu que la conclusion en totale contradiction avec la précaution liminaire, puisque le rapport propose rien moins qu’une quasi fusion de tous les régimes.

Pour les profanes, étudiants en sciences sociales, indécis, et surtout médecins allergiques et assurés tracassés, tous aux prises avec leur caisse de sécu, ce pensum est éclairant : 86 opérateurs différents pour l’assurance maladie obligatoire et près de 700 (en 2011) pour les assurances complémentaires santé. Et, bien sûr, les limiers des ministères appuient là où la douleur est la plus aiguë : les  coûts de gestion qui se chiffreraient à plus de 12 Mds d’euros (à égalité entre l’AMO et l’AMC) .
Le réflexe d’un lecteur pressé (et en même temps contribuable) comme celui du commentateur du reportage sur LCI-TF1  est de cheminer naturellement vers la conclusion proposée par les auteurs : puisque ça coûte si cher, pourquoi ne pas tout bonnement mettre de l’ordre dans ce binz ?

Malgré la qualité du document on notera quelques oublis (aux dernières nouvelles, les CPAM étaient encore chargées des accidents du travail des salariés) mais surtout une stupéfiante incertitude sur les chiffres. Alors que l’INSEE compte 65,5 millions de Français, le RNIAM (ce fameux répertoire national inter-régimes de l’assurance maladie géré par la caisse nationale de l’assurance vieillesse pour le compte des ministères du travail et de la santé) recense, lui, 68,8 millions d’individus. Cherchez l’erreur.
Plus fort, les caisses déclarent prendre en charge plus de 72 millions de personnes.
La même remarque est faite par la mission sur les cartes Vitale : il y aurait 7,7 millions de cartes en trop, doublons ou cartes non désactivées, toujours en circulation.
L’interrogation sur la fiabilité des ratios calculés par la mission devient légitime puisque le dénominateur varie de 10%. Car enfin, si le montant des frais de gestion est à peu près juste, le rapport à la population couverte devient aléatoire.
On notera cependant que les écarts entre organismes sont assez conséquents. Et paradoxalement, couvrant plus de 75% des bénéficiaires et devant ainsi bénéficier d’une économie d’échelle, la CNAMTS n’est pas la mieux placée, le RSI par exemple se révélant presque deux fois moins cher que le régime général.
Autre indication sur ce que la mission appelle les « fonctions supports » (c’est-à-dire tous les improductifs) qui représentent presque 1/4 des effectifs des caisses  « avec des différences significatives entre organismes : moins de 18% à la MSA, au Gamex, à la RAM et à la CCAS de la RATP contre 24,2% pour la CNAMTS et plus de 40% pour la CNMSS et le régime des mines ».

Portes ouvertes

Contrairement à une idée reçue, les frais de gestion des assurances complémentaires de santé ne coûtent pas plus cher que dans les caisses maladie obligatoire. Bien sûr, il est avantageux pour ces dernières de rapporter les frais de gestion au montant des prestations (3,70 % pour l’AMO versus 22,50%, dixit le rapport). 77% en moyenne des prestations étant couvertes par l’AMO, l’illusion ne fait pas long feu. Mais, comme le montre la mission IGF/IGAS, rapportés aux bénéficiaires, les frais de gestion génèrent un coût moyen de 104 euros, montant assez proche du coût de la MSA (94 euros), de la CNAMTS et de la SNCF (84 euros), 30% moins élevé qu’à la RATP ou dans les mines, moitié moins qu’à l’ENIM, régimes qui bénéficient d’une clientèle complètement captive alors que l’AMC se place dans un monde concurrentiel générant des « frais d’acquisition » importants. Car il n’échappe à personne que la concurrence est, dans le secteur des contrats de groupe et davantage encore dans le secteur des contrats individuels (70% dans la mutualité et l’assurance non-vie), d’une grande âpreté.

La logique des inspecteurs est donc de mutualiser les fonctions supports dans les régimes obligatoires pour réduire les coûts des procédures qui pourraient être fusionnées. Démonstration largement confortée par une donnée démographique bien opportune : le régime général, qui totalise à lui seul plus de 60 000 agents, devrait voir ses effectifs fondre d’un tiers d’ici 2020 pour cause de départs à la retraite.
Ces procédures visent l’affiliation et les mutations d’un régime à l’autre, un quart des effectifs étant consacré à ces tâches consommatrices de ressources humaines. CQFD.
Le plus bel exemple est celui du régime des étudiants – exemple de tautologie la plus apte à enfoncer des portes ouvertes car on ne reste pas, sauf exception, étudiant toute sa vie – dont le transit par un régime intermédiaire, autonome et qui plus est dépensier, ne paraît pas se justifier. De là à intégrer le régime des étudiants dans le régime général, il n’y a qu’un pas que franchissent allègrement les rédacteurs du rapport .

Mémoire courte

Ce qu’oublient les auteurs  –  sans doute en raison, pour certains, de leur jeunesse et, pour les autres, de leur indéfectible attachement à l’idée que l’État peut tout régler – est que notre système d’assurance maladie a été construit sur une architecture professionnelle, autour des métiers et des branches d’activité, gérée par les partenaires sociaux. Ces régimes tenaient compte de la spécificité de l’activité et donc de la particularité de la couverture. Sous la trajectoire tracée depuis 60 ans par la haute fonction publique, tout rentre désormais dans un schéma unique, sauf exception, c’est-à-dire quand cela empoisonne le gouvernement, comme le régime chômage des intermittents du spectacle dont Valls vient de reconnaître la singularité.
La première brèche introduite dans la « mosaïque » (pour reprendre l’expression de Jean-Jacques Dupeyroux maître à penser de plusieurs générations de juristes du social) fut « la loi de compensation » de 1974, à l’époque de Giscard,  inspirée au nom d’une universalité trompeuse par un certain Lionel Stoléru, apôtre du très british « impôt négatif », consistant à établir un système de vases communicants entre les régimes démographiquement excédentaires et les régimes déficitaires.
Cet alignement sur une sorte de norme universelle trouve plus récemment un écho dans les ordonnances de 2005 fusionnant dans le nouveau RSI les trois organismes de sécu des indépendants et des commerçants (CANCAVA, ORGANIC et CANAM) et conduisant à transférer aux URSSAF (originellement caisses de recouvrement du régime général) la charge du calcul des cotisations.
Sans aller jusqu’à suivre les démonstrations de la tonitruante association « sauvons nos entreprises », il paraît aujourd’hui admis par plusieurs observateurs que l’unicité de la protection sociale n’est pas génératrice d’efficacité. Pour preuve, le régime général qui compte à lui seul plus de 50 millions de bénéficiaires n’a pas les meilleures performances, en particulier, comme le soulignent les auteurs, dans le domaine des outils informatiques.
On notera aussi que les opérateurs n’ont pas attendu les recommandations de la mission conjointe pour organiser des alliances avec leurs partenaires ou concurrents. Comme le rappelle le rapport (page 270), la MGEN, par exemple, a défini une stratégie offensive à la fois pour réduire ses coûts et pour devenir plus efficace vis-à-vis de ses bénéficiaires sans pour autant rêver d’une soumission au régime général.

 L’Etat dans tous ses états

Il ne fait pas de doute que le schéma proposé par les inspecteurs de l’IGAS et de l’IGF s’inscrit dans une logique de longue haleine qui vise à transformer le système français, pourtant proche à ses origines du système allemand, vers un système dans lequel tous les leviers seraient aux mains du ministère de la santé.
La traque opérée par la ministre des derniers pachydermes de la médecine libérale pour les convaincre, sous des prétextes fallacieux d’égalité d’accès aux soins, du bienfondé du tiers-payant généralisé, ne s’explique pas autrement que par l’impérieuse nécessité de les faire rentrer dans un système public, pyramidal, déconcentré au niveau des ARS

Lire notre article : les vrais enjeux du tiers-payant généralisé

L’argumentation ministérielle porte d’ailleurs sur la promesse d’une simplification des tâches administratives auxquelles les médecins libéraux semblent porter une attention particulière, la paperasserie des caisses étant souvent mise en avant pour revendiquer la reconquête du « temps médical ».
Le rapport de l’IGAS/IGF tombe à pic.
Il en existe sûrement d’autres dans les tiroirs, mais celui-là révèle un sens aigu de l’opportunité.

Les recommandations formulées n’y vont pas de main morte. La mission préconise une absorption par le régime général de toutes les structures qui gèrent aujourd’hui la partie obligatoire en vertu d’une délégation datant de 1945 : étudiants, fonctionnaires (page 85). On y relève aussi une proposition d’unifier le système informatique dans une seule maîtrise d’ouvrage qui reviendrait bien évidemment à la CNAMTS, comme c’est le cas aujourd’hui pour les négociations conventionnelles (UNCAM) et pour la carte vitale (GIE SESAM-VITALE).

On pourra se demander toutefois pour quelle raison le rapport vise à structurer l’organisation de l’AMO sur seulement deux opérateurs de gestion : la CNAMTS et la CCMSA.
Les MSA se présentent souvent comme des modèles d’organisation de type mutualiste dans lesquels les assurés sont très impliqués. Ceux qui n’ont jamais assisté à une assemblée générale de MSA ne peuvent s’imaginer ce que représente un vrai système professionnel.

La prudence des auteurs du rapport est sûrement plus prosaïque. A une grève des feuilles de soins électroniques par les médecins, on aurait sûrement assisté de surcroit au déversement de tombereaux de fumier devant les préfectures par des agriculteurs mécontents.
Et tout ça aurait fait désordre au moment où l’unité nationale est un slogan à la mode générateur de bonnes opinions.

Crédits photos : Elodie Cari.

À propos Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international.Voir tous ses articles.
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