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La Lettre de Galilée

Pierre Laroque, le bouclier sanitaire et le catoblépas

Martin Hirsch est un homme courageux. On le savait depuis qu’au lendemain de sa nomination aux « Solidarités Actives », il avait commencé de se mêler d’un sujet, les franchises médicales, qui était censé ... lui échapper. En diplomatie, cette faute de préséance lui aurait valu l’anathème immédiat. Mais en politique et dans le contexte du moment, sa remarque lui valut une écoute empesée de la classe politique, le ... respect du public et l’admiration des médias : l’Abbé Pierre pouvait dormir tranquille, son successeur avait bien tous les culots !

Mais « la petite musique » de son bouclier sanitaire, qui avait fini par se taire, par sombrer dans les poubelles de l’actualité immédiate, est opportunément ressortie par le lobbyiste Olivier Mariotte, sous l’enseigne d’une Fondation Concorde, « think tank » proche de la majorité dont ... la plus grande partie des hôtes ignoraient jusqu’à l’existence, au moment de répondre à son invitation à débattre, la semaine passée, avec le « Haut-Commissaire » aux Solidarités actives.

Le moment est assez bien choisi alors que l’actualité braque ses projecteurs sur des États Généraux un peu trop convenus et que tout le monde a fait mine d’oublier que 2008 est à la fois l’année de l’organisation des soins mais aussi du financement de l’assurance maladie.

Ça tombe bien ! Le « bouclier sanitaire » est donc présenté par son avocat comme l’exact pendant du « bouclier fiscal ». L’assurance pour le malade de n’être jamais taxé –à coup de franchise, ticket modérateur et autre forfait journalier– au delà d’un certain plafond de Reste À Charge (RAC) ... Un peu de lisibilité dans un monde abscons ! Pour faire simple : les 100 (200 ou 500) premiers € sont pour tout le monde, au-delà c’est gratuit pour tout le monde.

Les arguments hostiles sont connus : la formule est injuste car elle pénalise d’abord les malades, seuls à devoir mettre « la main au porte-monnaie » ; elle porte surtout atteinte au sacro-saint principe de Pierre Laroque, « père » de la Sécu... Comme si l’assurance maladie originelle n’avait pas retenu, dès 1945, le principe du ticket modérateur ... C’est la sédimentation de ses clones qui pose aujourd’hui problème et laisse, déjà, un RAC insupportable à tant de malades théoriquement pris en charge à 100%.

Deuxième argument : ce principe du « bouclier » met à mal une autre fondation du système issu de 1945, à savoir le rôle des « complémentaires » qui se retrouveraient exposées à un cruel exercice de transparence : le montant de la prime (ou de la cotisation selon la famille de l’organisme) se retrouvant en concurrence abrupte avec le montant du bouclier. On conçoit qu’aucun organisme complémentaire n’apprécie cette mise à l’échelle de son « retour sur investissement ».

Troisième argument : le bouclier sanitaire fait fi des principes de l’ALD ! La belle affaire, quand on sait que le mécanisme du 100% est déjà, et à juste titre, dans le collimateur. Pour des raisons que la Cnamts a parfaitement objectivées dans un document interne qui établit assez précisément que l’inflation des dépenses est de 8 points en ALD, inférieur à 1 hors-ALD. Depuis le parcours de soins, la mécanique s’est emballée avec une tendance à l’inflation alimentée par le fait que le médecin traitant –évidemment soucieux de l’intérêt bien compris de son patient– y trouve un revenu pas tout à fait subsidiaire de 40 € par patient « inclus » ... En face, l’instruction des dossiers –de nature plus administrative que médicale dans la mesure où les prescripteurs font de plus en plus référence au « référentiel HAS » de prise en charge– mobilise pourtant quelques centaines de médecins-conseils ....

La mécanique d’auto-alimentation est en route ... Quand même devrait-on se souvenir du risque potentiellement létal décrit dans la mythologie du catoblépas.

Finalement –mais il en a complètement conscience– la « bonne idée » de Martin Hirsch va heurter de front tous les conservatismes et le rapport Briet-Fragonard a le mérite de parfaitement baliser le terrain. Le temps est sans doute venu d’aller plus loin encore :

- Il est surprenant qu’on en soit encore à s’interroger sur la nécessité de moduler le bouclier en fonction des revenus. La mise en œuvre de la CMU a parfaitement « débroussaillé le terrain » des populations éligibles à la gratuité ; le reste est affaire de « mécanique administrative » ... et il n’est pas inintéressant de voir la Mutualité contrainte à se ré-interroger sur sa nature et son juste rôle dans la solidarité moderne. Ses cousines européennes n’ont pas fait l’économie de ce débat idéologique.

- Il est moins surprenant d’entendre les voix des pleureuses invoquant « les mânes de Pierre Laroque » au nom de l’atteinte aux principes de 1945 selon lesquels « on ne paie que selon ses moyens et on ne reçoit que selon ses besoins » ... Martin Hirsch a déjà amorcé une réponse dans son discours inaugural de la Place Pierre Laroque, en face du ministère à Paris le 19 novembre dernier. Mais le principe des caisses séparées par les ordonnances de 1967 était déjà une forme d’atteinte aux sacro-principes, ainsi d’ailleurs que la réforme des ALD par Philippe Séguin en 1986 ou cette forme de « discrimination positive » introduite par la CMU il y a vingt ans ...

Les statues ne sont figées dans l’éternité que pour témoigner d’une époque. Et chaque époque a ses contraintes et ses candidats à la « statufication » de demain !

À propos de Jean-Pol Durand et Rémy Fromentin

Depuis 2007, chaque mardi, Jean-Pol Durand, ancien rédacteur en chef du Quotidien du Médecin, Impact-Médecin Quotidien, Filières & Réseaux, et Rémy Fromentin, ancien haut responsable de l’assurance maladie, ont partagé leur vision sur l’actualité de la santé en France autour d’une lettre commune.
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