Osez Monsieur le Président !

Quelques propositions au futur chef de l’Etat pour améliorer le système de santé

Le premier tour de la présidentielle 2017 aura été historique : l’effondrement des deux grands partis de gouvernement avec un Hamon dépité mais digne et un Fillon jugé par les électeurs avant de l’être par la justice, la fin du rêve de Mélenchon, mauvais joueur, qui aura montré son vrai visage tard dans la soirée en prenant le ton et l’allure d’un vieux général vaincu de la guérilla bolivarienne, un Front National éméché qui dansait la lambada en buvant du champagne et Emmanuel Macron, le vainqueur, savourant son succès à la porte de Versailles dans un costume encore un peu grand pour lui, « en marche » vers la victoire.
Alexandre Jardin clôturait le grand show politique de la télévision publique à plus de minuit en disant une chose très juste à l’adresse du prochain chef de l’Etat : « ce n’est pas une fois tous les 5 ans qu’il faut consulter les citoyens mais pendant 5 ans ».

Il faudra à Emmanuel Macron une double énergie : celle d’abord de rassembler une majorité nouvelle qui lui permette de gouverner. Le pari est osé, Bayrou jubile, les politicards usés de la gauche comme de la droite comptent leurs points de retraite en lorgnant la porte de sortie.
Il lui faudra aussi s’appuyer sur une société civile prête à offrir son expérience, son savoir-faire, son ardeur, ses idées. À condition qu’on l’écoute. Il faut refaire confiance aux citoyens, aux partenaires sociaux, aux syndicats professionnels, au monde associatif, et ne pas s’en remettre systématiquement à la haute fonction publique au motif qu’elle sait tout.

Pour le secteur de la santé, domaine qui nous intéresse ici, deux questions essentielles se posent « en même temps » :

- Comment maintenir un haut niveau de solidarité entre tous les Français ?...
- … tout en faisant de la santé un grand secteur économique

1ère idée-force : sauvegarder les fondements d’un système solidaire

Revenir à Bismarck ?

Tiraillée entre deux conceptions (la conception « bismarckienne » bâtie sur la solidarité professionnelle et la conception « beveridgienne » adossée à l’Etat et financée par l’impôt) la France a réussi à marier les deux options. On a aujourd’hui un système qui couvre en France la totalité de la population d’une manière ou d’une autre.
Néanmoins le Plan Juppé de 1996 a transféré la gestion de l’assurance maladie au Parlement, c’est à dire à l’Etat, et la loi de 2004 a porté le coup de grâce aux gestionnaires historiques de la sécu, les patrons et les syndicats, en faisant eux des potiches.
La généralisation de la complémentaire santé voulue par les partenaires sociaux et consacrée par le législateur en 2013, donne l’occasion de redonner des responsabilités à des partenaires sociaux devenus invisibles.

Se tourner vers Merkel

Emmanuel Macron le soir du premier tour évoquait la nécessité « de refonder l’Europe ». La coopération franco-allemande sur les questions d’assurance maladie pourrait tendre à élaborer un modèle fédérateur européen qui contiendrait des critères de convergence pour les autres pays d’Europe. Critères sur la qualité des soins, sur le niveau de prise en charge, sur la participation des patients, sur l’exercice médical.

Un nouveau pacte social pour Macron

Un autre impératif qui se pose au prochain président de la République est de renforcer la démocratie dans la gestion du système de santé. Les ARS ont été créées par des énarques qui ont tout misé sur la croyance en un Etat omnipotent. Le résultat est un fiasco. Kouchner en 2002 a introduit les associations de patients dans le paysage. Celles-ci occupent aujourd’hui une place essentielle mais elle n’est pas suffisante pour l’équilibre du système. Le consommateur donne de la voix mais le contributeur reste muet. Il convient donc de renforcer la démocratie sociale et la cogestion du système en réhabilitant un véritable paritarisme.
Car on peut à loisir modifier la forme et la nature des prélèvements sociaux, aucune ponction n’est possible s’il n’y a pas de production de richesse. C’est bien l’activité économique qui commande l’activité sociale. L’entreprise et ceux qui y exercent leur activité ont donc la légitimité pour gérer et contrôler les prélèvements sociaux quels qu’ils soient.
Macron doit construire un nouveau « pacte social ».

Un peu d’audace

L’organisation du système de couverture des maladies repose sur une « mosaïque » de régimes et d’institutions qui est le résultat d’une volonté explicite des Français qui n’ont jamais aspiré réellement à un régime public uniforme. Il y a des métiers plus usants que les autres, les mineurs, les maçons, les ouvriers qui font les trois-huit… et chaque branche professionnelle a répondu de son mieux à ses besoins. Pourquoi vouloir faire un service public à l’anglaise dont l’uniformité devient finalement un facteur d’inégalité ?

Revoir la CMU

Par son effet de couperet, la CMU enferme les bénéficiaires dans un ghetto, elle les distingue et exclut les citoyens dont les revenus sont juste au-dessus de la limite. Dans un souci à la fois de responsabiliser les bénéficiaires et en même temps de les considérer comme des assurés à part entière, la solution serait de faire jouer la solidarité dès le premier euro de manière progressive. En dessous du seuil actuel de la CMU, la prise en charge serait totale, au-delà de ce seuil minimal et jusqu’à un seuil maximal, la déductibilité serait progressive et proportionnelle aux revenus, quels qu’ils soient.

Rebâtir l’architecture conventionnelle

Les relations entre le corps médical et les caisses sous-tendent la confrontation de deux exigences apparemment incompatibles : celle des médecins de conserver à leur exercice son caractère libéral ; celle des caisses de maîtriser la dépense socialisée.

Tant bien que mal, les rapports conventionnels ont fonctionné pendant 50 ans. L’assurance maladie et les médecins, au plan local et au plan national, ont ainsi une grande habitude de la négociation et du compromis. Cette longue période de travail conventionnel, chacun en convient, a permis d’incontestables progrès de la médecine dans son ensemble.

Pourquoi le dispositif conventionnel s’est-il essoufflé à ce point ?
La raison majeure, probablement même depuis la loi du 3 juillet 1971, vient de la lente étatisation de l’assurance maladie. A partir du moment où, en effet, on considère le médecin comme un « ordonnateur » de la dépense publique, l’intervention de l’Etat se justifie au détriment du rôle classique d’un tiers assureur.
Les conséquences de cette évolution sont multiples :
- la première est d’appliquer aux médecins les règles de contrôle de l’Administration
- la seconde est d’organiser les relations avec les professionnels sur la base du règlement et non du contrat
- la troisième est de réguler les dépenses par grandes masses, par catégories professionnelles ou par grands postes de dépenses
- la dernière, aboutissement des trois autres, est de négocier avec le (ou la) Ministre plutôt qu’avec les caisses.

Chacun s’accorde à considérer qu’il est nécessaire de réunir les conditions d’une renaissance de la vie conventionnelle qui serait applicable à la totalité des professionnels de la santé ainsi qu’aux industriels du médicament sur des durées suffisamment longues pour tenir compte des impératifs de la recherche développement.

2ème idée-force : valoriser le monde de la santé comme un grand secteur économique

Conforter la place de la santé dans le PIB

Le secteur de la santé doit sortir de sa situation de secteur « dépensier » pour devenir un secteur économique à part entière produisant de la valeur ajoutée.
Le prochain président de la République, sorti comme Juppé dans « la botte de l’ENA », aura-t-il des difficultés en tant qu’ancien inspecteur des finances à imaginer que les professionnels de la santé ne sont pas les « ordonnateurs » de dépenses ? (dépenses que Juppé et Rocard avant lui, lui-aussi inspecteur des finances, on rendues publiques par un tour de passe-passe législatif). Les professionnels de santé créent aussi de la richesse infiniment plus estimable que la production de pneus ou de moteurs d’avions puisqu’elle s’évalue en années de vie gagnées.

A la différence des autres secteurs de l’activité économique, l’apport des services de santé n’est pas reconnu. Un médecin qui s’installe induit plus de 12 emplois directs et indirects. Avec 2 millions d’emplois, l’activité sanitaire crée 10 % de la richesse nationale.
L’hôpital est souvent le plus gros employeur du département. Les professionnels de la santé, dans leur ensemble, ont du mal à supporter d’être montrés du doigt lorsque le chiffre d’affaires de la santé augmente alors que les autres secteurs de l’économie sont applaudis à la publication de leurs résultats d’exploitation.
Par ailleurs, il n’y a pas aujourd’hui de véritable politique du médicament. Montrée du doigt comme responsable de la surconsommation des médicaments, de leur banalisation, l’industrie pharmaceutique, avec ses 100 000 salariés, vit mal les accusations qui lui sont portées.

Interprétée comme « un dérapage des dépenses », l’augmentation de l’activité médicale et hospitalière est considérée comme une faute économique. Pourtant, tout incline à faire de la santé un secteur essentiel de l’économie.

Favoriser une politique de l’excellence

Tous les indicateurs de l’économie moderne placent la santé dans les deux premières priorités de la consommation des ménages. Il existe une corrélation depuis longtemps démontrée entre le degré de développement économique de la population et son état sanitaire.

La seconde grande caractéristique de la période qui s’annonce est la grande mobilité des populations. La distance n’est plus un frein à la consommation des soins. Les malades, dans certains cas, n’hésitent pas à se déplacer, à se rendre dans les établissements les plus réputés, à consulter un spécialiste dans une grande ville. Par ailleurs, de nombreux étrangers, pour des raisons de qualité de prise en charge mais aussi en raison de la renommée des praticiens, viennent se faire soigner en France.

Il apparaît de ce fait, une troisième caractéristique du système de soins, c’est la concurrence. La publication dans la presse à grand tirage de la performance des établissements est le signe de cette évolution. Mais les rapprochements d’établissements et de professionnels ne peuvent se faire sous la contrainte. Promettre le doublement des maisons de santé pluridisciplinaires est un non sens s’il ne nait pas d’initiatives du terrain. Obliger les établissements à se marier est une hérésie économique coûteuse. Les solutions apportées aux fameux « déserts médicaux » sont des échecs.

Ces trois constats incitent à organiser autrement les rapports entre les professionnels. Le Président de la République qui sera élu devra adresser un message clair aux professionnels pour retrouver la confiance. Il faut favoriser l’excellence, exporter la compétence, accroître l’attraction des établissements, débloquer les contraintes sur les hôpitaux, favoriser le rayonnement de la médecine française en Europe et dans le monde.

Favoriser l’aménagement du territoire

Le problème des déserts médicaux est pris à l’envers. Si les territoires se meurent, il est utopique de croire que des maisons de santé vont les faire revivre. Pour que des équipes de jeunes professionnels s’installent dans des communes moribondes, il faut les rendre attractives, accessibles, il faut qu’elles soient équipées, câblées, connectées pour organiser un exercice coordonné en recourant à la télémédecine.

Simplifier le système d’allocation des ressources

Les prestataires de biens et de services sanitaires reçoivent un financement très hétérogène. L’ONDAM se découpe en 4 grandes enveloppes dont la nature et les modalités de répartition diffèrent les unes des autres.
Il semble nécessaire de simplifier les modes de financement et pour cela de distinguer le financement selon qu’il s’agit de rémunérer les investissements et les équipements, l’activité médicale, ou la recherche et la formation.
- En matière d’investissement, l’immobilier et sa rénovation ne doivent pas relever de l’assurance maladie. Le patrimoine immobilier des hôpitaux publics pourrait être transféré aux collectivités territoriales comme la loi de décentralisation de 2003 le prévoyait expérimentalement. La rénovation de l’immobilier hospitalier public pourrait résulter de financements mixtes dans le cadre de sociétés d’économies mixtes qui ont déjà fait leurs preuves.
Il en est de même des établissements d’accueil de personnes âgées et d’handicapés.
L’Etat pourrait intervenir pour subventionner l’installation ou la restructuration des établissements dans le cadre des impératifs d’aménagement du territoire.
- Le financement des équipements (plateaux techniques, IRM etc) relève de l’entreprise de soins. Leur amortissement peut être intégré dans le prix de l’acte s’il fait l’objet d’un contrat avec les caisses en fonction de plusieurs critères de qualité (respect des normes HAS, schéma d’organisation sanitaire…)
- L’activité médicale est le seul élément de rémunération à prendre en compte par l’assurance maladie. Seule l’activité réellement effectuée selon la classification commune des actes professionnels doit être rémunérée par les caisses. Le remboursement à l’acte doit être la règle aussi bien dans les établissements, quels qu’ils soient, que dans l’activité de ville. Des contrats individuels avec les praticiens pourraient tenir compte de leurs efforts personnels en matière d’équipement.
- La recherche et la formation des personnels soignants relèvent de l’Etat. Ces missions publiques ne doivent pas être exclusivement réservées aux établissements publics. Devraient pouvoir en bénéficier les établissements privés répondant à un cahier des charges établi par l’Etat.

Oser des conditions nouvelles de rémunération

La plupart des études montrent que, selon leur implantation sur le territoire, les médecins n’ont pas le même exercice. Il est aujourd’hui en effet démontré que les médecins ruraux offrent à leurs patients des prestations médicales qui compensent l’absence de spécialistes. Il n’est pas rare qu’un médecin de famille, à la campagne, fasse des consultations pédiatriques, gynécologiques, gérontologiques, de la petite chirurgie et, de surcroît, prodigue les premiers soins d’urgence quand il est appelé sur des sinistres.
Il faut donc admettre que les médecins ont des modes d’exercice très variés qui appellent une variation équivalente de leur rémunération. Or, l’uniformité de la nomenclature et des règles de remboursement empêchent de prendre en compte ces variations de situation. Il n’est pourtant pas anormal de rémunérer différemment les médecins selon leur localisation géographique, leur compétence, leur expérience et les plus values qu’ils apportent à la population en matière d’urgence ou en substitution de spécialités absentes.

Il faut par ailleurs accepter l’idée que tous les médecins ne puissent pas tout faire n’importe où. On peut imaginer que certains soient habilités à soigner telle ou telle maladie chronique et pas d’autres. Ceci nous amène à la notion d’habilitation en fonction de critères liés à la formation, l’expérience, la compétence.
Le dépassement d’honoraires est aujourd’hui inacceptable mais il est compréhensible. Croire que les compétences sont les mêmes sur tout le territoire est commode pour évacuer la recherche de solutions. Il faut admettre qu’il n’y a pas des premiers de la classe partout et encourager la profession à prendre ses responsabilités pour évaluer ses propres membres.
La même problématique se pose pour les médecins hospitaliers visés par l’opprobre parce qu’ils sont autorisés à réclamer des dépassements.

Décloisonner

Il existe un fort potentiel de coopération entre les médecins libéraux et hospitaliers. Si le frein statutaire des établissements doit être levé, cela ne suffit pas. Il faut faire tomber les barrières réglementaires qui empêchent aujourd’hui les rapprochements et les coopérations entre les personnes.

Il est nécessaire de revaloriser substantiellement les vacations faites par les libéraux à l’hôpital. Le retour d’une facturation détaillée à l’hôpital sur le modèle de ce qui se passe dans les cliniques privées permet de faire rentrer ces actes dans le régime commun. La T2A offre maintenant cette possibilité.

A l’intérieur des établissements publics, on pourrait même envisager d’autoriser le directeur d’hôpital à conclure des contrats de concession de service public qui permettraient, en contrepartie d’une participation financière des utilisateurs aux amortissements, de gérer des plateaux ou des équipements techniques publics.

Les échanges ne doivent pas concerner les seuls médecins. Il faut envisager pour des équipes de soignants publiques ou privées de répondre à des appels d’offres pour dispenser des prestations de service à l’extérieur de leur périmètre de rattachement. Des équipes mobiles hospitalières pourraient ainsi être mises à disposition des médecins de ville dans des zones difficiles ou déficitaires. Il existe déjà des initiatives de ce genre pour le traitement des urgences au prix de contorsions juridiques et financières.

Il ne s’agit pas de privatiser le public, ni de fonctionnariser la médecine, mais de viser prioritairement le meilleur soin au malade au sein de réseaux de coopération. Pour cette raison, une plus grande autonomie doit être donnée aux chefs de service hospitaliers.

Responsabiliser le patient

Le malade est aujourd’hui présent dans la décision. Mais on ne peut continuer à véhiculer l’idée que la santé est un droit sans devoirs. La relation médecin/malade évolue. On passe du modèle paternaliste bienfaisant et protecteur du patient à un modèle autonomiste centré sur le respect de la liberté des personnes. La revendication à plus d’informations est probablement légitime. Elle conduit désormais, avec la Loi sur le droit des malades, à la possibilité pour le malade d’accéder à son dossier. Mais le corollaire de la libre circulation de l’information est une certaine forme de contrainte. Un malade ne peut pas avoir un comportement à risque sans en mesurer toutes les conséquences.

Aussi, l’assuré social doit faire l’objet d’un contrat de santé. Il n’est pas question que ce contrat serve à sélectionner le risque. Ce contrat doit donc être contrôlé par les pouvoirs publics. Il doit prévoir des engagements du malade à se conformer progressivement à des actes de dépistage, à des actes de prévention et à des comportements conformes à des normes établies en accord avec les médecins.

Les dispositions du code de la sécurité sociale prévoient un droit pour les assurés sociaux de bénéficier d’un examen de santé tous les 5 ans. Ce droit doit être transformé en devoir. L’examen de santé doit être étendu à tous les régimes et être rendu obligatoire pour certaines catégories à risque.
L’examen clinique pourrait être effectué par les médecins de famille (c’est déjà le cas dans le régime agricole) qui s’appuieraient sur les infrastructures existantes (centres d’examens de santé). A partir de cet examen, un contrat de soins auquel devrait se conformer l’assuré serait mis au point. Il prévoirait un système d’incitation/sanction. Les assurés vertueux bénéficieraient de bonus.
Ce plan de soins serait avalisé par le médecin conseil des caisses dans le cadre d’un accord concerté. A cette fin, les dispositions de l’article 324-1 du code de la sécurité sociale relatives à l’attribution du 100% seraient modifiées. L’attribution d’une ALD entrerait dans ce nouveau rapport contractuel tripartite. La gestion de la santé des patients reviendrait ainsi naturellement aux médecins de famille habilités à les suivre. Les médecins recevraient une rémunération supplémentaire.

Ces quelques propositions sont issues de projets que la Lettre de Galilée a glanés depuis dix ans ou qu’elle a reçus de ses lecteurs.
Même si elles paraissent pour certaines dépassées pour d’autres un tantinet utopiques, ces propositions peuvent être complétées par les remarques de nos lecteurs. Nous proposons à ceux-ci de constituer un document qui pourra être adressé au futur gouvernement dès sa prise de fonction.

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
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