La Lettre de Galilée

L’imbroglio de l’EPP

À force de remettre à plat depuis 10 ans le dispositif de la formation continue et de lancer l’évaluation des pratiques dans tous les sens, le paysage de la qualité médicale a du mal à s’éclaircir. Un médecin généraliste témoin de l’évolution du processus depuis 1980 n’hésite pas, dans un supplément du Quotidien, soutenu financièrement par un laboratoire pharmaceutique, à parler « d’usine à gaz ».

Il est vrai qu’il est difficile d’y voir clair.

L’histoire de l’évaluation des pratiques médicales est chaotique. On se souvient d’un Gilles Johanet exhorter les médecins à une évaluation régulière de leur pratique professionnelle dans un courageux « plan stratégique » qui, au-delà de la petite leçon de science politique qu’il infligeait à la ministre de l’époque, contenait puissamment l’arrière-pensée du conventionnement sélectif. Et de la réaction outrée des syndicats de médecins en tête desquels, la CSMF, avec Claude Maffioli, jouait les porte-étendards de la défense d’un art qui n’était pas encore une science, malgré les estocades de Claude Le Pen qui taillait criminellement un costume d’ingénieur au médecin de base (les habits neuf d’Hippocrate) et décrivait l’irrémédiable évolution de la médecine vers son industrialisation.

Le premier, qui avait eu tort d’avoir raison trop tôt (cf. la LFFS 2008 sur l’individualisation du conventionnement), vend aujourd’hui de la rentabilité assurantielle ; le second qui avait eu raison d’avoir tort trop tard, est devenu un expert éminent de …la HAS.

Comme quoi tout arrive. Mais cette évolution spectaculaire était moins un revirement tactique du syndicalisme médical qu’un acte de clairvoyance des URML qui voyaient dans l’EPP l’essence même de leur mission, restée lettre morte depuis la non moins prémonitoire Loi Teulade de 1993.

L’antériorité de l’expérimentation de l’EPP par les URML sur la loi Douste-Blazy de 2004, rendant obligatoire l’évaluation des pratiques tous les 5 ans, a donné aux institutions régionales de médecins libéraux une coudée d’avance. Même si la possibilité de prise en charge de l’EPP par feu le FAQSV (fonds d’aide à la qualité des soins de ville) offrait des perspectives financières alléchantes pour des unions en quête de légitimité, le bon sens du président de la conférence des présidents d’URML de l’époque, Pierre Monod, a fait le reste.

La Loi du 13 août 2004 a rebattu les cartes. Aujourd’hui, est bien malin celui qui parvient à déceler un quelconque leadership sur le dispositif de l’évaluation. La conférence des présidents d’union est devenue bicéphale et les anciens disputent aux nouveaux la propriété du lobe gauche. Les « médecins habilités » formés dans les URML à la méthodologie par l’ANAES en sont réduits à la distribution des diplômes (certificats d’EPP).

La journée organisée à la Villette en décembre 2006 sur les « retours d’expérience » avait bien montré la diversité des situations. Presque un an après, l’EPP donne l’impression de rester expérimentale. Aucune tendance ne se dégage vraiment, sauf celle d’avoir enterré définitivement l’évaluation individuelle... Les programmes d’EPP aujourd’hui sont en effet aussi bien des groupes de pairs, des cercles de qualité, des groupes d’analyse de pratiques, des réseaux de santé, des équipes hospitalières, des CME, des réunions de concertation multidisciplinaire…, autant d’initiatives qui ont deux caractéristiques communes : celle d’être collectives et celle de jouer sur la durée.

Les grandes absentes sont les sociétés savantes. Ont-elles saisi l’opportunité ? Les organismes agréés par la HAS (agrément au demeurant très précaire puisqu’il se limite à 18 mois) sont pour beaucoup des organismes de formation qui cumulent les vicissitudes de la FMC et de l’EPP. Les « deux jambes de la qualité » dirait le président Degos.

La recherche de la qualité dans la médecine reposerait plus volontiers sur trois pattes. Pour former et évaluer il faut bien des repères. Il n’y a formation et évaluation que s’il y a préalablement recommandation.

A lire le n° 15 du Flash EPP publié par la HAS, on pourrait se passer de référentiels pour évaluer les pratiques professionnelles. Interviewé, Donald Berwick, directeur du très américain institute of healthcare improvement, déclare que 40% des admissions dans les hôpitaux américains donnent lieu à des effets indésirables. L’EPP s’appuie donc dans ce cas sur le constat de dysfonctionnements pour organiser collectivement des améliorations (une évaluation de ce type sur les causes de décès dans un service de réanimation cardiaque avait très courageusement été présentée à la Villette en décembre 2006). Mais le plus souvent, c’est par le haut, à partir des recommandations de bonnes pratiques, que la mesure des écarts est possible.

La HAS a d’ailleurs récemment concocté un guide méthodologique pour « l’élaboration de référentiels d’évaluation suite à l’élaboration de recommandations professionnelles ». Grosso modo, à partir du moment où une ligne de conduite idéale est établie, la question est de savoir mesurer la distance qui la sépare de la pratique quotidienne.

Les sociétés savantes et les collèges de spécialités en tous genres ont l’habitude de fabriquer des recommandations (des RP). L’idée leur est venue de fabriquer aussi des référentiels d’évaluation (des REP). Sous la plume du professeur Barrier, président de la Fédération des Spécialités Médicales, une note avait été rédigée pour alimenter les travaux d’été (2005) de cette très respectable institution qui découvrait une nouvelle mission pour les sociétés savantes : celle de fabriquer des référentiels, et une nouvelle vocation : celle de devenir organismes agréés. La plupart d’entre elles ont d’ailleurs déposé une demande d’agrément qui a infiniment tardé à obtenir une réponse de la Haute Autorité.

En dehors des spécificités propres au métier de généraliste, il n’est pas absurde de réunir, dans une même organisation et pour une même spécialité, les quatre volets de l’amélioration de la qualité des soins : production de recommandations/production de référentiels/évaluation des pratiques/formation continue. On voit avec évidence l’interactivité permanente qui devrait exister entre le terrain et les sociétés savantes. Il ne suffit pas de produire de la norme, l’application d’une recommandation n

À propos de Jean-Pol Durand et Rémy Fromentin

Depuis 2007, chaque mardi, Jean-Pol Durand, ancien rédacteur en chef du Quotidien du Médecin, Impact-Médecin Quotidien, Filières & Réseaux, et Rémy Fromentin, ancien haut responsable de l’assurance maladie, ont partagé leur vision sur l’actualité de la santé en France autour d’une lettre commune.
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