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La Lettre de Galilée

Les soupirs de la vieille dame

Le 12ème colloque de la protection sociale, organisé les 29 et 30 novembre 2012 par l’Ecole Nationale Supérieure de Sécurité Sociale, résume l’ambiguïté de la protection sociale française.

L’Ecole Nationale Supérieure de Sécurité Sociale, installée à Saint Etienne à la suite d’un caprice ministériel (le ministre Durafour était maire de cette ville à la fin des années 70), a longtemps été dirigée par des gens du cru : Yannick Dhaene, comme son successeur Claude Bigot, étaient d’anciens dirigeants de caisses de sécurité sociale. Depuis deux ans, c’est un énarque, Dominique Libault, connu des états-majors parisiens pour avoir dirigé la direction de la sécurité sociale au Ministère, qui préside aux destinées de cette discrète grande école. L’ENA, sa prestigieuse grande sœur, était comme il se doit, la partenaire de cette manifestation.

Lire : "l'École Nationale Supérieure de la Sécurité Sociale, cette belle inconnue"

Au-delà de la symbolique

dominique_libault_EN3S

Dominique Libault

En fait, les dirigeants de la sécu, anciens élèves de l’EN3S, n’étaient pas à la tribune mais dans la salle, spectateurs assidus d’une palanquée d’intervenants de haut vol, du beau linge venu de la commission européenne, de l’Ena, de Polytechnique, de l’Université, des administrations centrales, de la Cour des Comptes… et quelques syndicalistes pour le décor. Ne cherchons pas la petite bête : ce n’est pas sur le symbole de cette absence qu’il nous faut placer le doigt, mais bien sur la mécanique de construction d’un discours dominant.

La prise en main par l’Etat des commandes de la protection est-elle irréversible ?

La question qui nous intéresse ici est de savoir quelle direction prend notre système de protection sociale et ce que pense majoritairement l’élite de ce pays. On voit bien se dessiner une problématique binaire : comment achever la transformation d’un système professionnaliste en un système universaliste davantage adapté aux contraintes de la mondialisation ?

La poignée de syndicalistes invités, qui n’auront parlé que quelques minutes sur les deux jours de blabla, résume en quelques mots l’ambiguïté de la situation. La représentante de la CGT, Caroline Ferreira, rappellera les principes de 1945 d’une sécu basée d’abord sur l’activité professionnelle et Philippe Pihet, syndicaliste Force Ouvrière (et aussi président de l’ARRCO), aura cette phrase lumineuse : «nous construisons un système beveridgien avec un financement bismarckien». Echo lointain d’une rhétorique initiée il y a plus de 60 ans qui consistait à dire que la sécu était le « prolongement » du salaire et que par conséquent, elle devait être gérée par les partenaires sociaux.

Depuis cette phrase désespérée de Marc Blondel, alors patron de FO, qui avait retenti comme un bruit de tonnerre sur le plateau de « la Marche du Siècle » en 1995 dénonçant « la plus grande opération de rapt de l’histoire de la République », les syndicalistes ont été réduits à la portion congrue.

Juppé a transféré au Parlement la responsabilité du budget de la sécu et a substitué à ses gestionnaires historiques (Derlin pour la branche maladie) des syndicats « universalistes » (on se souvient de l’activisme de Nicole Notat dans cette réforme) plus enclins à accélérer le mouvement. Le représentant de la CFDT à ce colloque, Yvan Ricordeau, un temps pressenti pour succéder à Chérèque, fut lui aussi sur un discours universaliste pur sucre : «la CFDT entend fonder ses propositions sur l’évolution du financement de la protection sociale en distinguant : ce qui relève de l’assurance (chômage, IJ, invalidité, ATMP)…, ce qui relève de l’universalité (maladie, dépendance, famille, logement)…, ce qui relève de la solidarité (pauvreté, exclusion)…».

La crise servira-t-elle de détonateur à une réforme en profondeur ?

Une chose est certaine : quelle que soit le modèle choisi, ni le plan Juppé, ni la Loi HPST, ne sont allés jusqu’au bout. Ils ont touché aux structures mais pas au mode de financement. Or voilà que la crise provoque une double contrainte : l’apparition d’une pauvreté accentuée et la nécessité d’équilibrer des comptes sociaux épouvantablement dégradés.

Même si, parfois absconses, les explications sur l’apparition des crises financières pouvaient être intéressantes, ce que nous avons retenons ici est la conséquence de la crise sur les revenus, l’emploi et le chômage, le niveau de vie et les écarts.

 Jean-Luc Tavernier

Jean-Luc Tavernier

Que nous dit à cet égard Jean-Luc Tavernier, le directeur général de l’INSEE ?

Le salaire qui permet d’entrer dans la catégorie des 10% les mieux payés est trois fois supérieur à celui qui permet de sortir des 10 % les moyens payés. Cette constante n’est pas affectée par la crise à l’horizon 2010, mais en projetant ces courbes nous prévoyons qu’elles ne bougeront pas beaucoup en 2011 et 2012 ?

Brillantissime, cet X passé par L’ENSAE, ajouta :

En prenant les 10% des ménages les plus riches et les 10% des plus pauvres, nous remarquons que le niveau de vie moyen des uns est 17 fois supérieur à celui des autres, avant intervention du système de prélèvements et de transferts. Après intervention, le ratio passe de 17 à 5,6. Les transferts sociaux et fiscaux diminuent le taux de pauvreté de 8 points.

Cet indicateur plutôt rassurant sur la capacité du système français à « amortir » les épisodes de crise, fut quelque peu nuancé pas plusieurs intervenants.

Jean-Paul Nicolaï, chef du service « économie et finances » du Centre d’Analyse Stratégique (ex Commissariat au Plan), souligna les effets délétères de la crise sur le chômage et les conséquences désastreuses du chômage sur la croissance, caractérisées par «…le découragement des chômeurs de longue durée et donc par une perte sur la croissance potentielle. Par ailleurs, la productivité et la qualité de la force de travail diminuent ». Attention aux mesures d’économie dit-il car «enlever un point de revenu à un ménage pauvre prive d’un élément important la croissance de l’ensemble de l’économie, alors qu’imposer davantage les plus riches a un impact moins direct à court terme.» Ce n’est pas de l’altruisme, mais de l’arithmétique.

Disert sur le sujet, Martin Hirsch, chargé du RSA à l’époque de Sarkozy, parla de cette pauvreté insidieuse qui ne se voit dans aucune statistique : «par exemple, une personne pauvre a un téléphone à carte et non un téléphone au forfait et elle paie 50% plus cher la minute». Et le président de l’Agence du service civique d’ajouter : «La protection sociale ne peut donc plus se désintéresser du prix payé par les personnes. Je veux dire que nous ne pouvons plus faire en sorte qu’une grande partie de la population française voie ses revenus dépendre des prestations sociales, alors que les dépenses auxquelles ils doivent faire face sont parfois plus élevées parce qu’ils sont pauvres. »

La deuxième contrainte évoquée, présentée parfois comme la quadrature du cercle, fit intervenir les meilleurs experts, à commencer par Raoul Briet, Président de la première Chambre de la Cour des Comptes :

Je pense qu’il y a un échec collectif patent au fait que, depuis dix ou douze ans, notre système de protection sociale, qui n’a en aucune manière vocation à être déficitaire, hormis lors des creux conjoncturels, se retrouve de manière chronique en situation de déficit.

Le décor était planté. Juste avant lui, Dominique Libault venait de dire que les partenaires sociaux, quand ils étaient aux commandes, n’avaient jamais pris la responsabilité d’augmenter les cotisations pour équilibrer les comptes. Notons donc que, échec pour échec, celui de la démocratie sociale n’est pas pire que celui de la démocratie politique.

Faute de toucher au squelette « les méchants budgétaires » (comme Raoul Briet se qualifie lui-même) tape dans le gras. « La France (…) peut diminuer de 1% du PIB ses dépenses affectées à la santé sans nuire à la qualité du système de soins. Nous avons trop d’hôpitaux, trop de médicaments, pas assez de génériques et un degré de liberté des professionnels et des assurés trop grand ».

Rien de tel pour provoquer chez le patron de la CNAMTS, Frédéric Van Roekeghem une envolée lyrique sur les vertus de la maîtrise… et sur le bienfondé de sa politique : « Si nous voulons garder une protection sociale solidaire, il faut s’attaquer au coût complet des soins, et non pas commencer à discuter de la prise en charge et du financement, ce qui permet d’éviter d’aborder ces sujets. Le débat tourne sur le reste à charge, mais celui-ci ne pourra qu’augmenter si nous ne maîtrisons pas les coûts complets des soins ».

Cet ancien de la Direction Générale de l’Armement ne nous avait pas habitués à faire l’autruche. Car enfin, tout le monde sait que la maîtrise des coûts ne viendra jamais à bout d’un déficit structurel. D’ailleurs, celui-ci ne repart-il pas à la hausse malgré le respect triomphant de l’ONDAM plusieurs années consécutives.

La crise servira-t-elle d’alibi pour ne rien faire ?

Le colloque de l’EN3S n’aura pas brillé (sans mauvais jeu de mots) par son audace. Quelques solutions néanmoins auront été esquissées mais, comme toujours, c’est probablement vers un alourdissement des charges pour financer cette nouvelle pauvreté qu’on se dirigera à la première occasion venue.
Dominique Libault suggèrera une « obligation à voter la loi de financement en équilibre ». Et après ? Où faudra-t-il donc rabioter ?

Le président de la 1ère chambre de la Cour des comptes mettra les pieds dans le plat : « (…) parmi les débats oubliés de la période récente, j’attends le débat sur le financement de l’assurance maladie. » Parmi les vraies bonnes idées, le bouclier sanitaire a été enterré ; « avec Bertrand Fragonard, nous étions mandatés pour réfléchir sur le bouclier sanitaire, mais il a été oublié au moment où nous avons refermé la dernière page de notre rapport » ajoutera Raoul Briet, amer.

Le mot « sélectivité » a pourtant été lâché : « Je considère que la question de la sélectivité, c’est à dire comment maintenir un remboursement pour tous au premier euro, mais faire en sorte que cette exonération du ticket modérateur ne bénéficie qu’à ceux qui ont un risque de non accès aux soins du fait d’un reste à charge trop important par rapport au revenu, ce débat n’arrive pas à être noué dans notre pays ».

Des prestations sous conditions de ressources existent dans la branche famille. Elles sont plus difficiles à admettre dans l’assurance maladie. Le risque, dira le directeur de l’EN3S, est « que nous tombions dans la situation allemande où les personnes les plus aisées peuvent opter pour un régime privé. En effet, si une population n’a plus de retour du système, la pression s’accentue pour qu’elle en sorte. »

Payer (qui plus est, de manière proportionnelle à ses revenus) mais n’avoir droit à rien en contrepartie, est une idée qui passe mal dans un système dont la genèse est fortement imprégnée par l’esprit assurantiel.

Le transfert sur les complémentaires est pourtant un fait aujourd’hui. Comme le démontrera le directeur de l’assurance maladie, si, globalement, les caisses prennent en charge plus de 75% des frais médicaux, ces dépenses sont générées par les maladies les plus graves et les plus coûteuses. Si l’on écarte les ALD, les hospitalisations, les médicaments coûteux, le taux de couverture tombe à 50%. « Le paradoxe est là (…) les Français voient l’assurance maladie obligatoire régresser, alors qu’elle continue de couvrir très largement les soins les plus coûteux… ».

Pour autant, la Mutualité Française ne veut pas de la patate chaude. Son président Etienne Caniard dira, tout bonnement : « Nous sommes le seul assureur au monde qui se plaint quand la matière assurable augmente, c’est à dire que chaque fois qu’un désengagement du régime obligatoire se produit ! N’importe quel assureur normalement constitué devrait s’en réjouir, mais nous, nous protestons parce que notre objectif n’est pas de conquérir des marchés sur les ruines de l’assurance maladie. »

Aux antipodes de la Mutualité, l’ARRCO/AGIRC, système paritaire et fier de l’être, revendique sa responsabilité dans la gestion de la partie la plus importante de la pension d’une grande partie de retraités. Avec un enthousiasme communicatif, son directeur, Jean-Jacques Marette, posera la question : « Pouvons-nous nous priver de l’engagement des partenaires sociaux ? (…) Je vais peut-être vous choquer, mais j’observe qu’en 2011 trois organisations, qui un an auparavant défilaient dans la rue, apposent leur signature sur les mesures d’âge parce qu’elles sont responsables de la gestion des régimes complémentaires ».
Mais, direz-vous, la Mutualité n’est pas construite sur le même modèle. L’essentiel des contrats de groupe, pour lesquels l’engagement des partenaires sociaux est possible, ne relève pas de la Mutualité mais de l’assurance ou des organismes de prévoyance.

L’intervention de Mireille Elbaum était attendue, moins en tant que professeure au Conservatoire National des Arts et Métiers que comme présidente fraîchement nommée du Haut Conseil du Financement de la Protection Sociale, autre machin consultatif chargé par le premier ministre « d’évaluer les évolutions possibles » et « d’examiner les règles de gouvernance » en matière de financement de la protection sociale et composé pour partie de partenaires sociaux. Une commission « Pathé Marconi » dira Philippe Pihet, un brin moqueur, pour illustrer la place qu’occupent réellement les partenaires sociaux dans ce genre de montage.
Lors du colloque, le HCFi était au début de ses travaux. Son rapport d’étape paru le 7 juin dernier confirme les pistes susurrées « à titre personnel » par sa présidente le 30 novembre 2012.

Qu’a-t-on pu entendre ?
A propos de l’intervention des assurances complémentaires : « nous pouvons nous interroger sur la pertinence de conserver une concurrence non régulée de ce segment de la couverture maladie. Par concurrence régulée, j’entends des règles portant sur l’obligation de couverture, la sélection des risques, y compris ceux liés à l’âge, et la standardisation des paniers de soins pris en charge. »
Autre indication : « Je pense également que nous pouvons nous interroger sur les réductions fiscales importantes accordées pour les couvertures complémentaires et la prévoyance collective d’entreprise. »

Au final, retenons plusieurs idées qui pourraient bien faire débat dans les prochains mois :

  • d’abord une clarification des périmètres respectifs de la « solidarité » et de la « contribution » qui diffèrent d’une branche à l’autre et qui, pour la branche maladie qui nous intéresse ici, méritent une réflexion de fond,
  • l’articulation entre la couverture de base et la couverture complémentaire, avec probablement, selon les pathologies et la gravité du risque, un nouveau découpage entre les deux,
  • un élargissement de l’assiette des prélèvements avec, là-aussi, une clarification entre l’impôt et la cotisation.

Lire le Rapport d'étape HCFi-PS du 7 Juin 2013

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
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