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Les flèches de Larcher

Le rapport établi par le Cercle Santé Innovation, nouveau think tank animé par l’ancien président du Sénat, lance des fléchettes dans tous les sens.

Le souffle de la FHF

La Lettre de Galilée

Gérard Larcher, en octobre 2013. Crédits : UMP Photos

 

On s’attendait, venant de Gérard Larcher, l’initiateur et animateur de ce Think Tank né dans l’écume des montées de sève printanières, à des propositions de poids, puissantes comme le personnage, du même jus que le rapport sur l’hôpital qui avait phagocyté la Loi HPST de sa collègue Bachelot en 2008. Rien de tout cela. Le rapport aligne une série d’informations insipides sur la nécessaire universalisation de l’assurance maladie et sa mise à mort définitive pour aboutir, dans un grand écart assez spectaculaire, à la tout aussi nécessaire indépendance des gestionnaires de l’hôpital public.
On sera d’autant surpris que, sous le titre prometteur de ce document : « l’assurance maladie est-elle encore utile ? », apparaît le nom de Jean de Kervasdoué, directeur scientifique de ce pensum mal ficelé, qui vient de raccrocher sa toge de professeur au Conservatoire des Art et Métiers pour retrouver sans doute complaisamment ses filiations hospitalières de l’époque où il dirigeait la direction des hôpitaux au ministère.
Le tout est « coordonné » par Cédric Arcos, un hospitalier pur sucre puisqu’il est connu pour diriger le cabinet de Gérard Vincent à la FHF et qui n’a manifestement pas bien relu le document.

Des inepties à la pelle

En guise de frontispice, les auteurs ont cru bon de rappeler le principe fondateur du Conseil National de la Résistance repris dans la constitution de 1946 dont la simple évocation exonère le lecteur d’une lecture attentive tant il est acquis que la France a fait le choix en 1945 de l’universalisme. Rien de moins sûr quand on relit les mémoires de Pierre Laroque dont on ne sait s’il aura rencontré Beveridge, le père du NHS, et à quel point il s’en sera inspiré.
Car la France était en 1945 une terre de métiers et de professions organisés et puissants qui n’avaient pas attendu l’intervention de l’Etat-Providence pour assurer la protection des personnes en activité. La généralisation de la sécurité sociale ne visait donc que les personnes « incapables de se procurer (des moyens d’existence) par le travail ».
Fascinée depuis toujours par le modèle anglo-saxon, l’élite française (la naissance de l’ENA suit de 4 jours celle de la sécurité sociale) pollue le raisonnement au point de travestir l’Histoire. Le modèle allemand, lui, qui était plutôt le nôtre à l’origine, affiche aujourd’hui avec insolence un excédent égal… à notre déficit chronique.
Pourtant nos auteurs persistent en proclamant que « depuis longtemps l’assurance maladie n’est plus une assurance » parce que, disent-ils, « 40% des cotisations n’impactent plus les salaires ». Auraient-ils été bien inspirés de lire les premières conclusions du HCFI – PS sur le financement de la protection sociale qui dit exactement le contraire : 70% des revenus de la CSG proviennent de l’activité professionnelle ; la seule différence tient à son statut car en fiscalisant le prélèvement sur l’activité, l’Etat légitime son intervention et cloue définitivement le bec aux théoriciens du « salaire différé ». D’ailleurs, en existe-t-il encore ? Les petites fléchettes pointées sur les Saint-Sébastien du syndicalisme français sont bien inutiles, car depuis la Loi du 13 août 2004, les représentants des salariés font de la figuration dans les conseils et les patrons ont d’autres chats à fouetter.

Le rapport ajoute encore une grossière erreur à son analyse :
« Si l’assurance maladie a été pensée comme organisme de gestion, elle s’est érigée au fil du temps comme régulateur du système. Cette prédominance de l’assurance maladie s’est effectuée au détriment de l’Etat (…) ».
Que ne faut-il pas entendre ! C’est tout le contraire qui s’est produit : 1960, 1963, 1967, 1973, 1989, 1996, 2004, 2009, autant d’étapes qui marquent l’agonie du système professionnaliste au profit d’un système étatisé.

Avec insistance encore, les auteurs du rapport dénoncent "l’absence de légitimité démocratique de l’assurance maladie pour réguler le système de santé" (page 21) pour lui préférer la jeune démocratie sanitaire en associant « les patients (comme) acteurs des grandes orientations que prend le système de santé, son financement » (page 35). Qu’on nous explique s’il vous plaît en quoi la légitimité démocratique des patients (consommateurs) est supérieure à celle des représentants professionnels (qui financent).

et des paradoxes peu innocents

En fin de compte, une lecture stratosphérique de ce mauvais rapport révèle plusieurs informations qu’il nous faut rassembler dans le bon ordre.

Car au fond, que veulent les auteurs ? Aucune ambiguïté là-dessus « il s’agit de faire des établissements de santé des organisations véritablement indépendantes, dans leur gouvernance, leur direction, et dans le choix des équipes soignantes »
Soulignant que la France a en effet la chance d’avoir trois systèmes hospitaliers différents : le public, le privé et le privé à but non lucratif, le rapport fait l’apologie du modèle français et érige la concurrence en vertu salvatrice.
Nous ne pouvons ici que leur donner raison. Il y a des lustres que nous considérons, comme l’ont fait avant nous Attali, Gallois, Lauvergeon et plus récemment encore Nicole Bricq, que la santé est un secteur à forte valeur ajoutée et un levier de croissance et que l’excellence de la médecine française, pour s’exporter, ne s’accommode pas de contraintes administratives et financières trop lourdes.
C’est l’occasion pour les auteurs de régler leur contentieux avec les ARS « devenues en quelques années des organes de tutelles administratives lourdes, éloignées de l’essentiel (la stratégie) cristallisant le mécontentement des acteurs ».

Mais alors, une question surgit : comment transformer les établissements de santé en véritables producteurs de richesse dans une économie strictement encadrée par un objectif de dépense, que certains au demeurant régionaliseraient volontiers ?
On devine bien le cheminement de pensée de nos tank-thinkers : où trouver d’autres financements ? Dans les régions peut-être ? (page 29) et le Cercle Innovation Santé de proposer « des expérimentation à grande échelle dans deux ou trois régions ».
Rappelons que la Loi de décentralisation de 2003, conduite par Raffarin, prévoyait cette expérimentation sur le modèle des lycées et des trains régionaux.

Lire : Santé et territoire, le réveil tardif des Régions 

Autre piste, celle des organismes complémentaires, « appelés à exercer de nouvelles responsabilités » dans le cadre de l’accord interprofessionnel de janvier 2013 et repris dans une loi de juin comme objectif gouvernemental pour 2017.
Assurément, on imagine bien - et le rapport ne se prive pas de le faire - s’amorcer un lent transfert de l’assurance maladie obligatoire vers l’assurance maladie complémentaire à la faveur d’une généralisation des contrats de groupe qui, paradoxalement, verrait un retour des organisations syndicales et patronales dans la gestion de la santé puisque 70% de ces contrats sont gérés non pas par des mutuelles mais par des organismes paritaires.

En fin de compte, ce rapport déconcerte car tuer la sécu pour la faire renaître sous sa forme originelle (le mouvement mutualiste avant 1945) est un méandre que nous avons eu peine à suivre. On se demande si, dans Gérard Larcher, il y a plus d’Artémis que de Guillaume Tell ou de Robin des Bois.

Crédit photo : Erwyn van der Meer.

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
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