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Le nouveau triptypique de la maîtrise : Chasse, Pêche et … Innovation

Pendant que le PLFSS entame sa navette parlementaire et que les sénateurs s’apprêtent à digérer les dizaines de pages des travaux de la commission des affaires sociales, la CNAMTS peaufine un plan d’actions dans le droit fil de son engagement de l’été. Alors qu’en effet le microcosme de la santé se focalise sur les ARS ou sur les franchises, les services de la caisse nationale concoctent un plan à plusieurs détentes, une sorte de couteau suisse avec des lames de tous calibres pour ne laisser aucune chance aux resquilleurs de tous poils.

Les trois étages de la stratégie de la CNAMTS vont du plus simple au plus difficile, du plus visible au plus discret.

1/ La lutte contre la fraude

L’activité de contrôle de l’assurance maladie est la partie visible, le métier de base. Pendant plusieurs années les impératifs de la « prod » ont nui à la qualité. Les montagnes de feuilles de soins en souffrance sont des souvenirs lointains mais l’idée que les caisses étaient des passoires et que certaines d’entre elles « remboursaient n’importe quoi » a la vie dure. Le renforcement de la lutte contre les abus, les trafics et les carambouilles est une excellente chose.

La chasse au gaspi et la traque des « petits délinquants », ne datent pas d’hier. Dans les années 80, les caisses ont intensifié les efforts pour punir les dérives. Les directeurs les plus anciens se souviennent des dix actions, trente caisses qui ont célébré la naissance de ce que la CNAMTS a appelé, de façon assez prémonitoire à l’époque, la gestion du risque.

Plus tard dans les années 90, le concept de maîtrise médicalisée a vu le jour, focalisé sur le repérage  méthodique des dérives de toutes sortes. De nombreuses caisses avaient mis en place une gestion du risque partagée qui consistait à associer le technicien de terrain au signalement de tout ce qu’il pouvait trouver de louche dans l’activité de remboursement. Le directeur de la caisse de Nantes avait érigé cette activité en véritable sacerdoce.

En 1994, les contrôles et les saisines des juridictions ordinales et conventionnelles ont été multipliés par 8 mais le montant des indus n’a jamais représenté que … 0,052 % des dépenses totales de l’assurance maladie (rapport d’activité CNAMTS 1994). Mais la peur du gendarme peut aussi s’avérer payante : le simple effet d’annonce des RMO en 1993 s’était révélé prodigieusement dissuasif !

Aujourd’hui, l’activité contentieuse n’a jamais été aussi performante. A en croire les chiffres publiés par la CNAMTS, l’efficacité a été multipliée par 10. Au total, la CNAMTS avance le chiffre de 600 millions d’euros d’économie en moins d’un an.

Il faut dire que la loi du 13 août 2004 a donné au directeur de la CNAMTS les moyens de sa politique. Ce qui est spectaculaire, c’est le changement radical du management. Le patron de la CNAMTS a mis les caisses en coupe réglée. La désignation de « coordonnateurs régionaux » et la culture du résultat poussée à l’extrême dans un cadre contractuel hyper-contraignant (les contrats d’objectifs et de gestion) donne à l’état major national une force de frappe inespérée.

2 /La régulation médicalisée

Le deuxième volet du plan de la CNAMTS est plus discret. Encore que, dans l’arsenal, les DAM (Délégués de l’Assurance Maladie) ne sont pas des simples pêcheurs à la ligne. Ils ont appris à traquer  le gros poisson en s’inspirant des méthodes de « ciblage » de l’industrie pharmaceutique. Les directeurs de caisses n’hésitent plus à recourir aux « Bob Denard », formés à l’armement de l’ennemi héréditaire.

Au final, le matraquage sur les médicaments et sur les arrêts de travail n’a jamais rapporté autant.

Et au moment où les résultats donnent des signes d’essoufflement, le contrôle des IJ (Indemnités journalières) redevient une priorité, avec dans la musette du gendarme, les prescriptions de transports sanitaires, la T2A et le trafic de médicaments. Et tout ceci enveloppé dans un programme destiné à « redynamiser les programmes de maîtrise médicalisée, à la ville comme à l’hôpital ».

La prochaine cible désignée ne manque pas non plus de pertinence : les patients en ALD. La Caisse nationale vient de redécouvrir que l’inflation des soins de ville s’explique largement par la croissance des dépenses remboursées aux patients affectés d’une maladie invalidante. Respectivement + 8,8% contre 0,9 % pour ceux des patients « hors ALD ».

Le diagnostic n’est pas nouveau et il est régulièrement actualisé depuis le Plan Séguin. Mais c’est, à ce jour, le thème de maîtrise médicalisée demeuré « en panne ». Il est peu réaliste d’ailleurs d’imaginer que la maîtrise suffira à contenir la dérive de ce poste. Il y faudra forcément un nouveau cadre réglementaire dont le rapport Fragonard a bien expliqué qu’il était consubstantiel au débat sur le « bouclier sanitaire ». Mais la Caisse apparaît déterminée à agir sur ce levier sans attendre le législateur. Avec de nouvelles armes.

3/ La gestion du risque

Le troisième volet du triptyque est donc la « gestion du risque », concept ambigu qui, dans la bouche de ses thuriféraires, prend de multiples définitions mais qui se traduit par une attitude plus feutrée, plus consensuelle des caisses avec les professionnels, voire -plus rarement il est vrai- avec le grand’méchant loup de l’industrie pharmaceutique.

Car l’assurance maladie sait très bien que ni le contrôle ni les mesures de régulation, même si elles figurent en bonne place dans le dispositif conventionnel, ne viendront à bout du déficit.

Personne n’a jamais prétendu réguler le système avec la chasse au gaspi. Sauf, imprudemment, le premier ministre pour avoir affirmé cet été que le montant des fraudes était équivalent à celui du déficit. Le trou de la santé est de 8 milliards d’euros quand la part des abus est 10 fois inférieure !

C’est donc pour éviter de jouer deux fois le mauvais rôle, celui du gendarme impuissant d’abord, puis ensuite celui du « mauvais perdant » qui ne réussit jamais à boucher le trou de la sécu, que la CNAMTS a fait, discrètement, un travail de fond. Elle redécouvre son métier traditionnel d’assureur. Deux mesures préconisées retiennent l’attention : le travail sur la iatrogénie et la prévention du cancer du sein.

Le travail en profondeur initié il y a quelques années prend ici tout son sens et annonce un renouveau. C’est bien par là que commence une vraie gestion du risque : s’entendre avec des partenaires sur des objectifs, sur des priorités, sur des approches, sur des méthodes, sur des référentiels pour établir un programme, basé sur des recommandations validées qui visent les comportements, les habitudes, les pratiques aussi bien des praticiens que des patients.

Relire la Lettre sur le disease management à la française

Le changement de paradigme annoncé par la CNAMTS en recourant au disease management est un signe. Cette perspective redonne du baume au cœur à de nombreux directeurs de caisses. « On a perdu beaucoup de temps » déclarent plusieurs d’entre eux. Même chose du côté des médecins conseils nostalgiques de « l’expertise en santé publique ».

Les caisses ont, dans ce domaine en effet, un rôle déterminant à jouer. À condition -encore un effort !- de passer au plus vite, à une authentique logique de services.

À propos de Jean-Pol Durand et Rémy Fromentin

Depuis 2007, chaque mardi, Jean-Pol Durand, ancien rédacteur en chef du Quotidien du Médecin, Impact-Médecin Quotidien, Filières & Réseaux, et Rémy Fromentin, ancien haut responsable de l’assurance maladie, ont partagé leur vision sur l’actualité de la santé en France autour d’une lettre commune.
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