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La mission d’audit public sur le DMP, … le bébé et l’eau du bain

Une véritable « Bérézina » : le mot est suffisamment rare sous la plume des très prudes inspecteurs de l’IGAS, de l’IGF et du Conseil Général des Technologies de l’Information (CGTI) pour aiguiser la curiosité de tous les observateurs qui ont eu à connaître le chantier-DMP. Leur rapport d’audit, maintes fois différé, n’est pas encore officiellement publié -Mme Bachelot le fera sous quelques jours simultanément à l’annonce de ses propres conclusions- que la curée médiatique a déjà commencé. Un peu malsaine venant d’anciens thuriféraires du chantier et de ses maîtres d’œuvre. C’est à la fois trop d’honneur et largement indigne. Trop d’honneur parce qu’il n’était pas besoin d’une mission d’audit public pour entériner un constat que tout le monde avait fait de longue date : ce chantier était décidément mal-né !

  • Mal né au plan politique, avec des variations sémantiques qui, partant d’un Dossier Médical Partagé, aboutirent au Dossier Médical … Personnel à la faveur d’un débat parlementaire sous influence des lobbies de patients. Mais où étaient donc ceux des médecins ce jour-là ?
  • Mal-né au plan économique : initialement qualifié par ses promoteurs de « pivot de la maîtrise médicalisée » -et trop rapidement crédité d’un potentiel de retour sur investissement de 3,5 milliards d’euros, il a ensuite été cantonné au rôle de support de la prévention des redondances et des accidents iatrogènes. Pour un bénéfice escompté de 750 M€ par an, ce qui n’est quand même pas tout à fait négligeable.
  • Mal né au plan technique : les palabres sur l’identifiant ou le droit et les limites du masquage de données par le patient ont « embolisé » l’action du GIP qui s’est montré incapable de jamais savoir communiquer d’autre message qu’une auto-célébration de son action. Il fallait pour s’instruire de ces sujets consulter le blog bénévole d’un médecin passionné (fulmedico).
  • Mal né enfin au plan industriel : la seule préconisation à peu près claire de l’audit réside dans sa préconisation d’abandon pur et simple de l’appel d’offres en cours, censé désigner … un hébergeur de référence. Le problème est que cette stratégie industrielle est la troisième en trois ans ! On ne voit guère où résiderait désormais l’alternative sinon à abandonner ce dossier à la concurrence sur la base d’un cahier des charges informatiques. Cela tombe bien : les grands du secteur -Google ou Microsoft- viennent d’annoncer simultanément leurs ambitions sur ce « créneau » de l’hébergement des données de santé.

Après la déroute du Carnet de santé, après la gabegie du RSS (Réseau Santé Social), le DMP sera donc enseigné à l’ENA comme « l’antimodèle des politiques publiques ». Ne subsisterait plus guère comme succès relatif que Sesam-Vitale, système de télétransmission des FSE (Feuilles de Soins Électroniques). Mais, hasard du calendrier sans doute, le Parlement vient de ressentir comme urgente la nécessité d’assurer sa pérennité en taxant les feuilles de soins papier. Histoire sans doute de mettre le dispositif à l’abri de toute velléité de boycott des médecins libéraux. Mais enfin le procès au GIP-DMP est aussi largement injuste. Et il ne faudrait pas jeter « le bébé avec l’eau du bain » en considérant que le bilan est nul et ses artisans redevables des galères. Il convient de mettre au crédit des sortants -et notamment de Dominique Coudreau président du GIP qui a excellé dans ce rôle- un travail d’appropriation de la part de l’ensemble des acteurs qui, au moins -et contrairement à ce qu’affirment les auteurs de l’audit- ont su élaborer un contenu consensuel du DMP et une architecture crédible. Son Comité d’Orientation (COR), fort de 75 personnes, a su entamer une dynamique de dialogue, notamment médecins-consommateurs, qu’il serait dommageable d’enrayer aujourd’hui. D’abord pionnière (seulement deux VRP du GIP pour rencontrer « le terrain » au début) et tardivement comprise, la nécessité de s’appuyer sur les acteurs de base pour éviter que le projet, comme Sesam-Vitale, reste expérimental pendant 25 ans, a agi en conséquence. Le COR a fait des petits dans la plupart des régions.

  • Les patients veulent un Dossier, qui leur soit accessible et « censurable » : un DMP soft, automatiquement alimenté depuis le logiciel-métier du praticien de santé est largement envisageable. Un peu sur le modèle de feu le Carnet de santé mais ce DMP ne sera jamais que le « reflet » incomplet du Dossier du professionnel. Celui-ci a vocation à être hébergé, en toute intégrité, par des prestataires agréés par l’État pour ce faire, comme le prévoit la Loi.
  • Les professionnels veulent un outil de coordination, partageable entre prestataires de soins dûment autorisés par le patient (à l’instar de ce qui se pratique déjà dans les réseaux de santé). La sécurisation des hébergements et des échanges par cryptage est aujourd’hui « sur le marché » et c’est justement ce qui semble tellement réussir aux pharmaciens (avec leur Dossier Pharmaceutique), aux radiologues (avec un projet de transmission/archivage d’images numériques), aux réseaux cancers, etc. ... Le web-médecin de l’UNCAM trouvant naturellement sa place, avec ses avantages et ses limites, dans un DMP devenu dossier virtuel, constitué d’autant de dossiers thématiques que le requiert l’état du patient…

Seul problème de taille, l’anarchie des systèmes d’information. Comment contraindre les hôpitaux à mettre un peu de cohérence dans leurs systèmes d’information ? Comment annoncer à toute la France médicale et paramédicale qu’elle devra abandonner la plupart des logiciels de gestion de cabinet ? Comment inciter les éditeurs qui ont survécu à la concentration du marché de faire évoluer leur produit vers l’interopérabilité ? Mine de rien (les limiers de l’Etat ne l’ont pas forcément mesuré), le DMP, fort du consensus que le GIP a su générer, était sur le point d’y parvenir. Il faut s’en convaincre, le DMP est inéluctable. Peut-être dans une impasse… mais transitoire. Et ses avocats n’ont pas d’autre issue qu’une sortie par le haut ! C’est moins la « crédibilité de l’État » -invoquée par les auteurs de l’audit public- qui est en cause dans cette affaire que l’intérêt élémentaire de la santé publique.

À propos de Jean-Pol Durand et Rémy Fromentin

Depuis 2007, chaque mardi, Jean-Pol Durand, ancien rédacteur en chef du Quotidien du Médecin, Impact-Médecin Quotidien, Filières & Réseaux, et Rémy Fromentin, ancien haut responsable de l’assurance maladie, ont partagé leur vision sur l’actualité de la santé en France autour d’une lettre commune.
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