La Lettre de Galilée

La carotte et le bâton

Dans son rituel point d’information, la CNAMTS vient d’exhiber, non sans bonnes raisons, les résultats de sa politique de contrôle engagée depuis plus de 4 ans. Manière de rappeler que la Loi Bachelot est certes sur les fonds baptismaux mais que celle de 2004 n’est pas tout à fait morte.
Car, il est vrai que les résultats obtenus dans la branche maladie sont assez spectaculaires. Pas seulement pour les initiés, mais aussi pour ceux qui ont, un jour, connu l’une ou l’autre des extrémités du bâton.

Les leviers de l’assurance maladie sont faibles : les négociations sur le médicament se font au CEPS (Comité Économique des Produits de Santé), les arbitrages hospitaliers dans chaque ARH (Agence Régionale de l’Hospitalisation), les leviers de la prévention dans les GRSP (Groupement Régional de Santé Publique), la cuisine médico-sociale dans les départements … La CNAMTS se chargeant de la médecine de ville –c’est-à-dire, bon poids : 1/5ème des dépenses– avec quelques carottes conventionnelles déjà « précuites » par les parlementaires dans la LFSS (Loi de Financement de la Sécurité Sociale).
La feuille de route de la caisse nationale, gravée par l’Etat dans le marbre de la convention d’objectifs et de gestion 2006-2009 (COG) se limite à deux objectifs majeurs (cf. annu-secu) : l’accompagnement des malades chroniques, pour le côté sympathique, et la lutte contre la fraude et les comportements déviants, pour le côté père fouettard.

La chasse au gaspi en fait ne date pas d’hier. Les premières tentatives de gestion du risque remontent à 1985, selon un mémoire de trois élèves de la 23ème promotion de l’École Nationale Supérieure de Sécurité Sociale (EN3S) de 1990, pour le coup très prémonitoire, sur l’absence de marge de manœuvre de l’assurance maladie. Mais à vrai dire, le véritable point de départ des plans de contrôle drastiques actuels remonte à la loi du 13 août 2004.
Les résultats sont sans commune mesure. En 1995, les sommes récupérées par les caisses représentaient 0,0054% des dépenses. Dérisoires. Elles ont été multipliées par 27 en valeur absolue et par 15 en pourcentage des dépenses ! En affichant une « récupération » de 132 millions d’euros en 2008, l’assurance maladie s’offre ainsi une légitimité que la loi lui a refusée et un vrai sauf-conduit dans les zones interdites : 4 700 contrôles dans les EHPAD (établissements d’hospitalisation pour personnes âgées dépendantes), 458 audits d’établissements de soins autrefois chasse gardée des ARH, 289 interdictions d’exercer, 230 condamnations pénales…

Tout ceci s’inscrit en fait dans un mouvement plus large, européen et même mondial, que notre élite française a mis du temps à évaluer. La fraude touche tous les secteurs d’activité. Le baromètre mondial de la corruption publié dans le dernier bulletin de Transparency international place l’Afrique et l’Asie à une place indétrônable de championnes du monde des pots de vin, en particulier avec la police (ce qui n’est pas le cas en France, l’assurance maladie ayant même passé une convention de coopération avec la police nationale et la gendarmerie). Mais l’Europe n’est pas en reste, surtout dans le secteur de la santé, considéré comme le plus sensible aux méthodes corruptives.
L’EHFCN (European Health Fraud & Corruption Network) qui se réunira en Ecosse cette année prévoit la participation de la France qui, si elle n’a pas l’Oscar, a toutes les chances d’être nominée.

Nos élus ne sont pas non plus insensibles. Le directeur de la sécurité sociale au Ministère, Michel Libault, a été audité par le Sénat en janvier 2009 sur la gestion des fraudes dans les CAF à la suite d’un rapport peu flatteur de la Cour des Comptes. Il est vrai qu’un précédent document de 2006 réalisé cette fois par les DRASS  estimait l’impact de la fraude dans les CAF presque équivalent à celui des CPAM pour un volume de prestations 3,5 inférieur.

En fin de compte, si l’impact psychologique est redoutable sur les professionnels, les sommes en jeu apparaissent cependant infimes par rapport au déficit récurrent de l’assurance maladie (moins de 1 pour 1000). Le « Regard sur 12 ans d’ONDAM (1997-2008) » porté par la commission des comptes de la sécurité sociale dans son bulletin de mars 2009 est plutôt pessimiste. Les dépenses dans le champ de l’ONDAM sont passées de 90 milliards d’euros en 1997 à plus de 150 milliards en 2008 (175 en 2009) c’est-à-dire, plusieurs milliards de dérapage par an.
Dans l’éventail des dépenses évitables, la fraude potentielle ne représente que 2% alors que la nébuleuse des gaspillages (surprescriptions, arrêts de travail non justifiés, redondance d’actes, et cette multitude de petits arrangements avec le ciel… on se souvient du rapport de Claude Béraud en 1993) peut aller jusqu’à 20%. Le gisement est colossal et dépasse, de loin, les déficits de l’assurance maladie.

Parviendra-t-on un jour à réguler véritablement le système ? Courageusement, la Loi HPST s’y est attelée. Mais les ARS auront-elles les carottes ?

À propos Jean-Pol Durand et Rémy Fromentin

Depuis 2007, chaque mardi, Jean-Pol Durand, ancien rédacteur en chef du Quotidien du Médecin, Impact-Médecin Quotidien, Filières & Réseaux, et Rémy Fromentin, ancien haut responsable de l’assurance maladie, ont partagé leur vision sur l’actualité de la santé en France autour d’une lettre commune.