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#1 En Chine, il est difficile et coûteux de voir un médecin

Cet article écrit par Olivier Milcamps a été initialement publié pour Kea-Partners. Le dossier complet est accessible ici.

L'accès aux médecins et aux soins en Chine.

Une réforme profonde du système de santé a été lancée en 2009. La plus importante depuis l’ère maoïste. Des progrès significatifs ont été réalisés :

  • 96% de la population bénéficie aujourd’hui d’une assurance santé obligatoire de base contre 45% en 2006 et moins de 5% en 1980
  • 30% d’hôpitaux supplémentaires sont sortis de terre, soit 7 000 nouveaux hôpitaux.

Malgré cela, "kàn bìng nán, kàn bìng guì"

"Il est difficile de voir un médecin, c’est coûteux de voir un médecin" est devenue une phrase courante dans les conversations. Au-delà de la disparité structurelle ville riche / campagne pauvre, l’accès aux soins demeure très déséquilibré. Un véritable souci quand on sait que du petit bobo à la pathologie lourde, les Chinois doivent passer par l’hôpital, en l’absence de médecine de ville.

Les hôpitaux sont rangés en classe, de 1 à 3. Ceux de classe 3, les meilleurs, concentrent les médecins spécialistes, les équipements les plus sophistiqués, l’enseignement et la recherche. Ils sont peu nombreux par rapport aux hôpitaux de classe 1 et 2 : 1 898 contre 13 660 fin 2014. Autre différence de taille, les soins prodigués ne sont pas les mêmes. Jusqu’à encore récemment, un malade atteint de diabète devait se rendre dans un Classe 3, seul habilité à lui délivrer de l’insuline.

La Lettre de Galilée

Hôpital de Shenzhen

Le très faible nombre de médecins généralistes, l’absence d’informations sur le profil des médecins exerçant dans les hôpitaux de classe 1 et 2 et le très faible niveau de confiance des patients dans les médecins font que la population est convaincue que les médecins qui n’exercent pas dans les hôpitaux publics de classe 3 sont beaucoup moins bien formés et moins expérimentés. Les Chinois se ruent donc dans les "meilleurs" hôpitaux de classe 3, délaissant les autres où ils pourraient être reçus immédiatement. Les Classe 3 ont assuré en 2014 plus de 32% des 2,8 milliards de consultations externes. Sans compter que dans les grandes métropoles comme Shanghai ils attirent les patients des provinces voisines, qui n’hésitent pas à parcourir de longues distances pour accéder à des soins perçus comme de qualité.
Les centres de santé tant dans les villes que dans les zones rurales, pourtant bien répartis sur le territoire, ne peuvent soulager les Classe 3. Dédiés à la prévention (vaccinations et suivi des personnes âgés), ils sont en plus très peu staffés en "vrais" médecins. Ceux qui y travaillent portent certes le titre de docteur mais ont pour la plupart quitté l’université après un master seulement. Dans les zones rurales où vit encore près de 50% de la population, le premier recours est opéré par plus de 1 million de "médecins de village" qui ne sont pas des médecins généralistes et qui ne peuvent exercer que dans les centres de santé villageois.
Tout cela se traduit au quotidien par d’interminables files d’attente qui se forment tôt le matin aux abords des Classes 3, lorsque les autres hôpitaux sont désespérément vides. D’où le désormais célèbre "kàn bìng nán, kàn bìng guì".

Le Classe 3 type : une longue attente, 2 minutes avec un médecin et les gangs

Première étape pour le futur patient, le guàhaò, simple ticket d’inscription. Le sésame indispensable pour pouvoir voir un médecin, obtenu au prix d’une première longue attente et de 20 RMB, soit moins de 3 euros. Les honoraires du médecin, les examens complémentaires et les médicaments seront payés ultérieurement. Nouvelle attente pour voir un médecin. Plusieurs heures de patience nécessaires, avec au bout, un médecin qui ne peut consacrer en moyenne que 2 minutes par patient. Les éventuelles consultations suivantes suivront un schéma identique.
Dès lors, il est aisé de deviner la tension qui peut régner dans ces couloirs d’hôpitaux, même si théoriquement, "le premier arrivé est le premier servi".
Mais cette tension est accentuée par un phénomène largement répandu dans ces établissements, depuis des années : la vente de tickets coupe-file, organisée par des personnes qui n’ont bien sûr aucun besoin de consulter un médecin. Car en Chine il existe un marché pour tout. Ainsi de très nombreux gangs vivent de la revente de leur place dans la file d’attente de la consultation d’un médecin. Plus ce dernier est réputé et plus la place dans la file est proche d’une consultation, plus la valeur du ticket est élevée : jusqu’à 3 000 RMB alors qu’il ne coûte que 20 à l’achat. Un surcoût qui ne profite pas aux médecins.

Gouvernement et AliBaba à la rescousse

Une vidéo est devenue virale sur les réseaux sociaux en janvier dernier. Une jeune femme migrante se débattait avec des revendeurs au comptoir d’admission d’une maternité à Beijing. Le gouvernement central a donc de nouveau annoncé sa volonté de lutter contre cette pratique par plusieurs moyens :

  • La semaine suivant cette annonce, 15 revendeurs ont été arrêtés à Beijing et envoyés en prison pour 19 mois à 2 ans.
  • Désormais, les tickets d’inscription aux consultations doivent être nominatifs.
  • Surtout, la prise de rendez-vous par internet est encouragée. Ces deux dernières années, Alibaba, Tencent, Fosun et Ping An ont investi plus de 200 millions de dollars dans des applications de gestion de prise de rendez-vous. Derrière cette mesure se cache un autre objectif des autorités : désengorger l’activité de consultations externes des hôpitaux de classe 3 au profit des classes 1 et 2 en organisant l’orientation des patients.

Mais ces annonces ont été un coup d’épée dans l’eau tant la pratique perdure. La lutte contre cette activité illégale relève surtout des autorités locales - tout comme l’ensemble des règles régissant le système hospitalier - et de leur capacité / volonté à développer rapidement un système internet de prise de rendez-vous. Sans compter que les revendeurs de ticket de consultation ont déjà trouvé les moyens d’exploiter le système de gestion des rendez-vous pour pouvoir poursuivre leur activité lucrative…
Tel est le système de santé chinois, qui en mélangeant des règles relevant du modèle communiste et d’autres du modèle capitaliste, ne cumule finalement que les désavantages des deux systèmes : de longues files d’attente et un coût à la charge des patients élevé.

Une nouvelle réforme en vue pour généraliser les médecins généralistes

Très conscient du mécontentement croissant de la population et de l’inefficience générale de cette organisation de l’offre de soins, le gouvernement central a engagé, au travers le 13ème plan quinquennal 2015 - 2020, un nouveau volet ambitieux de réformes. L'un des axes majeurs de ce programme est la mise en place d’un système de premier recours, animé par des médecins généralistes. L’objectif du gouvernement est d’avoir 1 médecin généraliste pour 2 000 habitants (à titre de comparaison aujourd’hui en France ce ratio est de 1 pour 737 selon les derniers chiffres du CNOM), soit plus du double de 2013… Ce qui, au regard de la situation actuelle semble totalement irréaliste.
Pour atteindre cet objectif, 400 000 médecins supplémentaires devraient être formés d’ici 2020. Or les facultés de médecine en Chine forment actuellement 600 000 docteurs chaque année dont seulement 100 000 pratiquent in fine, dont 13 0000 uniquement font le choix de la filière médecine générale. Cette filière est en effet extrêmement défavorisée aujourd’hui : la population ne reconnaît pas les médecins généralistes, leur rémunération est inférieure à celle d’un coiffeur, leur rôle demeure très imprécis et les centres de santé communautaires dans lesquels ils exercent n’ont aucune relation avec les hôpitaux (chaque hôpital étant un centre de profit, les notions de réseaux et de filières de soins n’existent pas encore en Chine).
On ne voit donc pas comment, sur l’ensemble du pays, un tel objectif puisse être atteint. Eventuellement dans la zone côtière, zone déjà la plus favorisée, où plusieurs expérimentations sont déjà lancées (dans un district de Shanghai par exemple, les personnes atteintes de certaines maladies chroniques comme le diabète peuvent faire renouveler leur traitement dans les centres de santé communautaires). Cela accroitra davantage les inégalités existantes entre les provinces côtières, y compris Beijing et le reste du pays.

Crédits photos : Thierry Ehrmann, rose_symotiuk.

À propos de Olivier Milcamps

Depuis 22 ans, Olivier Milcamps est intervenu tant auprès du secteur assurantiel que des hôpitaux ou de l'industrie pharmaceutique. Spécialiste de l'innovation en santé, il travaille aujourd'hui en Chine avec les PME et start-up françaises
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