La Lettre de Galilée

Curée d’ARS ?

Roselyne Bachelot met des gants. Attendue demain à la CNAMTS par l’ensemble des directeurs de caisses d’assurance maladie, elle dira sûrement, avec cette componction séductrice qu’elle sait utiliser quand il faut, ce qu’elle a écrit la semaine dernière aux directeurs de DDASS et de DRASS. « Connaissant votre attachement au service public et la capacité d’adaptation dont vous avez fait preuve (…) nous savons pouvoir compter sur chacun d’entre vous pour faciliter la mise en œuvre de la réforme et contribuer à son succès ».

Habitués à un management de fer par l’actuel directeur de la caisse nationale et à être rabroués à la moindre fausse note, il n’est pas sûr que les derniers grognards de la sécu sortent de leur silence contrit pour dire à la ministre ce qu’ils pensent. L’expression ascendante, venue de la base et héritée de l’esprit fédéraliste des années 60, a petit à petit laissé la place à une mécanique pyramidale impeccablement bien huilée. D’autant qu’il y a belle lurette que les syndicats d’agents de direction sont moribonds et qu’ils ne sont plus écoutés. Quant aux associations et autres conférences, pour vivre en paix avec la « maison mère », elles ont plongé les mains dans le cambouis et ont prudemment évité de mettre leurs neurones en action. Le temps où des directeurs locaux pesaient sans intermédiaire sur les cabinets ministériels est définitivement révolu, tout comme s’est depuis longtemps asséché le canal des parlementaires locaux.

La loi du 13 août 2004 était faite pour l’assurance maladie mais contenait paradoxalement son arrêt de mort. En voulant faire un édifice uniforme et univoque pour rendre l’assurance maladie plus efficace, le plan Douste-Blazy, « réforme de la dernière chance », a envoyé la gestion par les partenaires sociaux au musée Grévin de la protection sociale et a dilapidé impitoyablement l’héritage syndical de 1945. Le vieux rêve de Pierre Laroque d’organiser un grand service public se réalise 63 ans après. L’Etat a gagné.

Concurrencé dans les médias par la sortie du rapport Larcher sur les hôpitaux sur lequel le Président de la République est attendu ce jeudi, le 2ème rapport du Conseil de la modernisation des politiques publiques, daté du même jour que la lénifiante lettre envoyée aux directeurs des services déconcentrés, décrit sans ambiguïté la configuration des Agences régionales de santé.
« Une réforme ambitieuse de l’administration régionale de la santé sera conduite en regroupant au sein d’agences régionales de santé (ARS) les services déconcentrés actuels de l’État (la partie santé des DDASS et des DRASS), les agences régionales de l’hospitalisation (ARH), les unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM), les missions régionales de santé (MRS), les groupements régionaux de santé publique (GRSP), et une partie des services régionaux des trois régimes d’assurance maladie ».
Le périmètre de l’ARS s’élargit ainsi à la totalité de la chaîne sanitaire : prévention, éducation sanitaire, soins et médico-social.
On pouvait encore supputer il y a quelques semaines (voir lettre de Galilée n°18) le rôle que tiendrait l’assurance maladie. Le député Yves BUR avait courageusement mis les pieds dans le plat : le transfert aux ARS de la gestion du risque « relève d’un choix stratégique fondamental de notre système de santé » avait-il dit sans avoir convaincu grand monde tant il est vrai que le concept de gestion du risque reste abscons pour la plupart des décideurs publics.
Entre BUR et RITTER, le pouvoir politique a choisi le second. La messe est dite.

Dès lors qu’elles seront mises en place, il faudra probablement encore beaucoup de temps pour se rendre compte du changement. L’osmose entre services de l’Etat et assurance maladie ne se fera pas tout de suite. Le syncrétisme entre ceux qui ont appris à « administrer » le système de soins et ceux qui estiment « gérer un risque » dépendra d’une multitude de facteurs. Le premier d’entre eux sera la capacité d’ouverture des caisses. La sécu est autant capable des progrès les plus enviables que de l’immobilisme le plus détestable.
Le second facteur de réussite sera indiscutablement le choix des dirigeants régionaux. La grossière erreur du ministre serait de faire une préfectorale bis.

Le danger d’étatisation de l’assurance maladie n’a jamais été aussi grand. Mais, entre la résignation cultivée des dirigeants de l’assurance maladie et l’espoir de certains d’entre eux de grignoter quelques miettes, la probabilité est quasiment totale, pour que, demain, l’ARS dévore l’assurance maladie sans résistance.

À propos de Jean-Pol Durand et Rémy Fromentin

Depuis 2007, chaque mardi, Jean-Pol Durand, ancien rédacteur en chef du Quotidien du Médecin, Impact-Médecin Quotidien, Filières & Réseaux, et Rémy Fromentin, ancien haut responsable de l’assurance maladie, ont partagé leur vision sur l’actualité de la santé en France autour d’une lettre commune.
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