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Les médecins et l’Assurance Maladie signent la convention… de 1971

A l’heure des grands défis de la révolution médicale – ubérisation, big data, médecine 4P – les syndicats de médecins et la Caisse nationale d’assurance-maladie ont conclu une convention qui tourne le dos à l’avenir. Organisant le suicide collectif des médecins, cette Convention semble tout droit sortie d’une sorte de Jurassik Parc politique et social. Décryptage.

Comme il était prévisible, la Caisse nationale d’Assurance-maladie et les syndicats de médecins (certains d’entre eux au moins) ont trouvé un accord après une négociation qui a connu son lot habituel de coups de menton et de bluff réunis.

Lire : Négociations conventionnelles, une signature en demi-teinte.

Il s’agissait d’une discussion de marchands de tapis puisque l’enjeu était simplement de se répartir le gâteau, soit 1,2 Md€, que la Caisse nationale d’assurance-maladie avait mis sur la table. Les généralistes en ont obtenu la plus grosse part, l’essentiel de l’enveloppe étant dédié à la revalorisation de la Consultation à 25 € qui ne sera toutefois effective qu’au 1er mai 2017.
C’est parce qu’ils estiment ne pas avoir eu leur légitime part du "grisbi" que les spécialistes ont refusé cet accord et leur poids, au sein de la CSMF et du SML, a amené les deux plus importants syndicats à ne pas signer le texte. Mais, ce n’est que partie remise. L’histoire a montré que les syndicats reviennent toujours à la table des négociations parce que, ne pas en être signifie être hors du système, ce qui n’est pas concevable pour des organisations dont la seule légitimité est précisément d’être dans le jeu.
Même les signataires font la fine bouche. MG-France, tout en reconnaissant les avancées, estime que cela ne va pas assez loin.
Les médecins ou plutôt leurs représentants seraient-ils des ingrats ? Quelle profession réglementée peut se vanter d’avoir obtenu 1,2 Md€ de chiffre d’affaire supplémentaire, financé sur fonds publics ? Pour avoir dégelé l’indice des fonctionnaires et augmenté un peu une prime des enseignants, le gouvernement s’est fait accuser d’électoralisme. Là, il dégage plus d’un milliard d’euro pour les médecins sur « le dos » de l’Assurance-maladie et personne ne lui en est reconnaissant.

Une erreur historique

La réalité est que cette Convention est un contre-sens et même une erreur historique. Dans un communiqué commun, les syndicats d’étudiants, d’internes et de jeunes médecins (ANEMF, ISNAR-IMG, ISNI, ISNCCA, ReAGJIR et le SNJMG) ont affirmé que la nouvelle convention "prolonge, pour quelques années encore, un modèle d'exercice médical obsolète et qui ne séduit plus, basé sur le paiement à l'acte, l'exercice solitaire, l'absence de pluri-professionnalité et l'absence de coordination ville-hôpital". Cette signature "creuse le fossé intergénérationnel", devenu "béant".
La plupart de ces jeunes ou futurs médecins n’étaient pas nés ou à peine au début des années 70 et ils ne connaissent pas ou peu l’Histoire conventionnelle. Mais, ce qu’ils expriment sans en avoir vraiment conscience, c’est que la Caisse nationale d’assurance-maladie et les syndicats de médecins ont signé la Convention…. de 1971.
Ce texte fondateur mettait un terme au système conventionnel départemental qui fonctionnait mal et surtout était très inégalitaire, en raison - tant pour les médecins que pour les assurés - des différences de tarifs et de niveau de remboursement, en particulier dans les départements où il n’y avait pas d’accord. Pour attirer les médecins dans un moule national, l’Etat a alors instauré des tarifs généreux et une nomenclature audacieuse. L’objectif était d’installer et de conforter un système de médecine de ville plébiscité par les médecins et par les patients.
Le texte, conclu en août dernier, part du même principe selon lequel il suffit de distribuer de la revalorisation d’honoraires pour stabiliser le système et répondre aux attentes. Mais le contexte n’est plus le même. Seul un quart des nouvelles générations de médecins opte pour l’exercice libéral, la démographie médicale est totalement déséquilibrée, la demande des patients n’est plus la même et surtout la médecine est confrontée à des défis majeurs. Mais, face à l’ubérisation de la médecine, au développement de la médecine 4P (prédictive, personnalisée, préventive et participative) et au big-data, la seule réponse des négociateurs est la Consultation à 25 € et des forfaits structure pour créer des postes de secrétaires. Les nouvelles générations ont bien raison de dénoncer "le prolongement d’un système médical obsolète".

Lire : Comment les Big Data sauveront nos vies.

Revalorisation tarifaire

Le nez dans le guidon, les élus syndicaux – pur produit de la médecine du XXe siècle – croient que la revalorisation tarifaire entrainera une revalorisation du métier de médecins.
Or, dans le monde économique aujourd’hui, c’est le contraire. C’est une revalorisation du métier qui entrainera une revalorisation financière. Pour cela, les médecins libéraux doivent passer d’un système dans lequel ils sont des producteurs d’actes et – pour les généralistes – des distributeurs de coupons pour l’hôpital et les spécialistes à un système dans lequel ils seront des experts en santé, en situation de gérer la santé de leur patient en s’appuyant sur les technologies de l’information et le Big-Data.
C’est une révolution copernicienne qu’ils doivent accomplir. Or, rien, dans cette Convention, n’anticipe ce changement de paradigme alors qu’il existe des outils.
On peut prendre quelques exemples.

La télémédecine est reconnue depuis 2009 mais aucun acte réalisable en télémédecine n’est entré dans la nomenclature. Résultat : la télémédecine est un monopole de l’hôpital. Les partenaires conventionnels ont-ils, un instant, songé à amorcer une réflexion sur une tarification des actes en télémédecine ? Non, et pourtant, la télémédecine pourrait être un moyen de lutte contre la désertification médicale. "Je suis cardiologue et il arrive que des patients parcourent 80 kilomètres pour venir me voir sans que cela soit toujours nécessaire. Avec des dispositifs de télémédecine, j’aurais pu, dans certaines circonstances, faire ma consultation à distance. La télémédecine est, de surcroît, facteur d’équité sociale dans l’accès aux soins en tout point du territoire", explique le Dr Jacques Lucas, Vice-président du Conseil national de l’Ordre des médecins. (L’Expansion-février 2016).

La société médecindirect.fr – créée par des mutuelles et des assureurs santé – a annoncé, au mois d’août qu’après avoir contractualisé avec l’Agence régionale de santé d’Ile-de-France, elle a obtenu de la Commission nationale informatique et liberté (CNIL), une autorisation de créer une "téléconsultation médicale" qu’elle va mettre en place pour les adhérents des complémentaires santé qui sont ses partenaires.
En n’explorant pas cette voie nouvelle, les partenaires conventionnels commettent une triple faute. D’une part, ils ne mettent pas en place une pratique médicale innovante et reconnue. D’autre part, ils créent une inégalité d’accès aux soins, les systèmes de télémédecine étant réservés aux adhérents des complémentaires qui en sont à l’origine. Enfin, ils ouvrent le marché de la couverture santé au premier euro aux assureurs.
Avec les plates-formes médicales que les assureurs – à l’image du groupe Axa proposant, dans le cadre de sa complémentaire santé d’entreprise, un service de consultations online à ses 2,2 millions d’assurés - ou des opérateurs majeurs comme Google mettent en place, la consultation à distance par téléphone ou internet se développe et constitue une des réponses possibles à la permanence des soins. Les partenaires conventionnels ont-ils, un instant, songé à amorcer une réflexion sur une nomenclature des actes à distance ?

Lire : Quand Google nous vaccinera

Délégation de taches

Une des clés du passage de l’ère du médecin-producteur d’actes à la chaine à celle du médecin, expert en santé de ses patients est la délégation de taches à d’autres professionnels de santé. A l’exception des ophtalmologistes qui ont transféré le dépistage de la vue aux orthoptistes pour se consacrer aux pathologies oculaires, les autres spécialités s’accrochent à leur spectre traditionnel.
En 2015, dans le cadre de leur opposition à la loi santé, les syndicats de médecins se sont battu contre le transfert de la vaccination contre la grippe aux pharmaciens et ont obtenu gain de cause.
Les étudiants en médecine se détournent de la médecine générale. Le choix qu’ils viennent de faire pour leur internat le confirme : la MG n’arrive qu’à la 24e place de leur préférence et tous les postes proposés ne seront pas pourvus. Les syndicats de médecins y voient la confirmation que la faible valeur de l’acte, les difficultés d’installation et le temps de travail sont rédhibitoires.
Mais, heureusement, il y a la nouvelle Convention. La perspective de pouvoir, après 10 années d’études et un parcours du combattant qui va du numérus clausus à l’internat en passant par 2 cycles et des stages, faire des vaccins payés 25 € devrait faire rêver les étudiants !!!

Le principe de la délégation de tâches est inscrit dans la Convention depuis 2005. Mais où est l’impulsion dans ce domaine ?
Or, cette délégation de tâches est au cœur de la mutation à réaliser.
Pour ne pas devenir "les poinçonneurs des Lilas de la médecine",  les médecins doivent se délester des actes banals afin de dégager du temps de cerveau disponible pour se consacrer aux actes et aux pratiques à haute valeur ajoutée.
C’est évidemment avec des actes de ce type plus qu’en faisant des vaccins que les médecins obtiendront de meilleures rémunérations. Les négociateurs conventionnels ont-ils songé un instant à développer la délégation de tâches et à réfléchir aux conditions permettant de développer des métiers de santé à bac + 3 ou 4 ?
En réalité, cette convention organise le suicide collectif des médecins. Mais, il faut être juste. La Convention médicale et les partenaires conventionnels ne sont pas les seuls responsables de ce déni d’avenir.
Au mois de juillet, Marisol Touraine a annoncé une "stratégie nationale de e-santé 2020", en s’appuyant sur des start-up innovantes et des expérimentations hospitalières. Où sont les médecins dans ce schéma ? Où est la réflexion sur la formation des étudiants à la e-santé et le big data ?

Au fond, la Convention-Jurassik Park qui vient d’être signée n’est que la traduction d’une absence de vision politique. Mais, à force de le défier, l’avenir finira par se venger.

Crédits photos : Pedro Ribeiro Simões

À propos de Philippe Rollandin

Consultant en communication et organisation en santé, Philippe Rollandin a écrit plusieurs ouvrages sur la santé dont le dernier est « Le Monde Cannibale » aux éditions L’Harmattan.

Davantage d’informations : http://www.editions-harmattan.fr

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