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Financement de la télémédecine en panne, et si on chamboulait tout !

Si notre République est aujourd’hui en marche, qu’en est-il vraiment de la télémédecine et de son financement, en particulier de la rémunération des actes ?

Le projet de santé d’Emmanuel Macron prévoit de déverrouiller la télémédecine. Ainsi il est inscrit dans son programme : « Nous déverrouillerons massivement l’accès à la télémédecine, levier de lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé. Nous aiderons financièrement les patients, les associations, les professionnels et les établissements à s’équiper en technologies numériques, devenues indispensables pour assurer une offre de soins de qualité partout. » Il s’agit pour Emmanuel Macron, grâce à la télémédecine, d’accélérer la lutte contre les inégalités d’accès à la santé et les déserts médicaux.

Si le sujet du déploiement de la télémédecine ne résidait que dans le financement des équipements numériques, pourquoi Roselyne Bachelot et Marisol Touraine, lorsqu’elles furent aux commandes du Ministère de la Santé, n’y ont-elles pas pensé ?

Le Fonds d’Intervention Régional (FIR), à la main des Agences régionales de santé, lesquelles ont la responsabilité de mettre en œuvre la stratégie nationale de développement de la télémédecine dans les territoires, remplit déjà cette mission. Il aide à financer l’organisation des professionnels de santé et les équipements. Peut-être faut-il en augmenter les enveloppes pour équiper davantage encore les acteurs ?

Mais avant cela, il faut surtout que les financements, ceux du FIR mais pas seulement, aident les professionnels et les structures de santé à définir leur projet médical et à s’organiser. La télémédecine, en effet, ne peut exister efficacement sans une parfaite organisation qu’il faut mettre en place et accompagner jusqu’à sa pleine maturité. Bien que correctement équipés, de nombreux projets ont échoué par l’absence d’organisation préalable ou l’arrêt brutal de l’accompagnement en soutien aux usages et bien évidemment du fait de l’absence de rémunération des actes médicaux.

Aujourd’hui, le problème du développement de la télémédecine résiderait donc principalement dans son modèle économique. La rémunération de cette nouvelle pratique médicale à distance par une tarification qui prenne en compte l’art médical, les charges de fonctionnement liées à l’organisation et les équipements numériques, est une nécessité. Hormis quelques exceptions, les actes de télémédecine ne sont toujours pas pris en charge par l’Assurance Maladie dans le cadre réglementaire du droit commun. Des expérimentations de la rémunération des actes ont été lancées en 2014 et rencontrent de nombreuses difficultés technocratiques et bureaucratiques.

L’Assurance Maladie : de-ci de-là …

Attendue depuis la reconnaissance officielle de la télémédecine (loi HPST du 21/07/2009 suivie du décret télémédecine du 19 octobre 2010 qui en définit les actes et les conditions de mise en œuvre), la rémunération des actes de télémédecine dans le cadre du droit commun se heurte, depuis toutes ces années, à la frilosité caricaturale de l’Assurance Maladie, cette dernière supputant que derrière chaque professionnel de santé se cache un "malandrin" prêt à la détrousser. Nicolas Revel, nommé le 17 novembre 2014 à la tête de la Cnamts et son prédécesseur Frédéric Van Roekeghem, ont donc enfoui, dans le jardin de la rue du Pr André Lemierre près de Montreuil, la très convoitée cassette d’or qui permettrait la rémunération des actes de télémédecine.

Lire : Télémédecine sur Internet, la course aux trésors

Comme Harpagon pour ses invités, la devise de la Cnamts est "dépenser le moins possible". Il n’est pas question, ici, de remettre en cause la nécessité de réguler les dépenses de santé dans un système à bout de souffle, où les dépenses augmentent avec l’accroissement des maladies chroniques et où les recettes ne suivent pas forcément. A l’instar de la télémédecine qui cherche son modèle économique, celui de notre système de santé doit évoluer. La tentation de réguler en donnant les clés aux mutuelles est de plus en plus grande. Après Marisol Touraine, que nous prépare Emmanuel Macron sur ces deux sujets ?

De-ci de-là, quelques remboursements en lien avec la télémédecine, sont venus, ponctuellement et presque pour la forme, masquer cette incurie de l’Assurance Maladie à mener les travaux indispensables au remboursement de cette nouvelle pratique médicale.

Nouvelle pratique dont on pressent qu’elle va contribuer de façon déterminante à faire basculer l’organisation de notre système de santé, améliorer l’accès aux soins pour les patients et enrichir l’exercice médical en s’associant, sans toutefois les remplacer, aux pratiques traditionnelles. Avec l’invention du stéthoscope, René Laënnec permis une meilleure auscultation du rythme cardiaque par une amplification du son. Le stéthoscope, toujours utilisé de nos jours, a révolutionné la perception de certains bruits du corps. De même, la télémédecine est un outil nouveau qui nous permet de mieux « percevoir » le patient éloigné ou isolé.

Les remboursements dans le cadre du droit commun se comptent aujourd’hui sur les dix doigts de la main : en 2013, remboursement de quelques dispositifs médicaux implantables actifs utilisés en cardiologie et de 2 actes de dépistage de la rétinopathie de patients souffrants de diabète ; en 2017, signature d’un avenant à la convention médicale pour la prise en charge de 2 actes médecins traitants pour des patients en EHPAD.

Un bien maigre bilan !

Cahin caha, le temps des premières expérimentations

Le temps de l’article 36

Les Agences régionales de santé, placées devant l’injonction contradictoire dont seuls les gouvernants ont le secret, devaient donc déployer la télémédecine sans que la pratique médicale puisse être rémunérée. Nos gouvernants travaillent-ils sans être rémunérés ?

Sous la pression de quelques acteurs (professionnels de santé, sociétés savantes, élus, …), le Ministère a inscrit, dans la loi de financement de la sécurité sociale de 2014, la mise en place d’expérimentations de cette rémunération : l’article 36 de la LFSS 2014. Les patients concernés par l’expérimentation devaient résider en ville et en structures médico-sociales. Il fallait sortir la télémédecine en dehors des murs de l’hôpital. Cela n’excluait pas pour autant les médecins des hôpitaux comme professionnels pouvant être sollicités et rémunérés pour un avis donné en télémédecine.

Une enveloppe nationale a été réservée pour financer ces expérimentations. La loi a prévu également une facturation directe des actes réalisés par les professionnels et établissements de santé à l’Assurance Maladie, chaque Caisse d’Assurance Maladie se faisant ensuite rembourser, par les Agences régionales de santé, les paiements avancés.

Pour mener ces expérimentations 9 régions ont été sélectionnées (juin 2014) : Alsace, Basse-Normandie, Bourgogne, Centre, Haute-Normandie, Languedoc-Roussillon, Martinique, Pays-de-la-Loire et de la Picardie.

Ainsi, le Ministère de la Santé se donnait l’ambition de pourvoir bâtir une tarification expérimentale à partir d’un volume d’actes suffisant. Ceci pour palier au fait qu’auparavant chaque projet évalué séparément, avec des approches méthodologiques pas toujours comparables, ne permettait pas de mesurer l’impact sur le système de soins et .d’élaborer une tarification nationale (laquelle doit prendre en compte l’effet prix/volume bien connu des économistes et des gestionnaires).

Prévues pour une durée de 4 ans, ces expérimentations, basées sur des cahiers des charges qui définissent les conditions de mise en œuvre et les tarifs, doivent être évaluées par la HAS selon le cadre d’évaluation qu’elle a mis au point (publications 2011 et 2013). Les premiers cahiers des charges imaginés, limités à 5 pathologies ou spécialités, n’ont donné aucun résultat. Un seul cahier des charges a d’ailleurs été publié, en avril 2015 : "prise en charge par télémédecine des plaies chroniques et complexes".

En septembre 2016, le rapport d’évaluation de l’expérimentation de l’article 36, remis par la HAS au parlement, a fait le constat de l’échec de la mise en œuvre des premiers cahiers des charges. Les raisons multiples en ont été analysées : une évaluation trop complexe (le recueil de données reposant essentiellement sur les acteurs de santé) et des lourdeurs administratives pour rentrer dans l’expérimentation ainsi qu’une règlementation en vigueur inadaptée.

Ce rapport a été signé par Agnès Buzyn alors Présidente du Collège de la Haute Autorité. Aujourd’hui, toute récente Ministre de la Santé de l’ère Macronienne, et nouvelle Amirale d’une flotte d’acteurs de santé qui attendent impatiemment la rémunération des actes, Agnès Buzyn sait pourquoi la télémédecine n’a jamais pris son essor.

Mais heureusement la HAS a relevé aussi des points positifs. Un cadre « socle » des cahiers charges a pu être établi (modélisé), des premiers enseignements ont été tirés et les cahiers des charges à venir devaient corriger le tir : alléger la charge d’évaluation, simplifier les aspects administratifs et élargir le nombre de patients pouvant bénéficier de l’expérimentation, en ne limitant plus la téléconsultation et la téléexpertise à certaines pathologies ou spécialités.

ETAPES : le relooking de l’article 36

Riches de tous ces avatars, cinq cahiers des charges ont été publiés : un cahier des charges relatif à la téléconsultation et à la téléexpertise toutes spécialités (remplaçant et incluant au passage le cahier des charges « plaies chroniques et complexes » publié en avril 2015) et quatre cahiers des charges relatifs à la télésurveillance de patients souffrants d’insuffisance rénale, d’insuffisance respiratoire, d’insuffisance cardiaque et de diabète.

D’un point de vue strictement médical, il faut souligner, grâce à l’implication des sociétés savantes, les avancées notables des cahiers des charges concernant les patients bénéficiaires de cette expérimentation.

Pour faire oublier l’échec des premiers temps et signifier les différents paliers pour déterrer la cassette d'or, l’expérimentation a même été rebaptisée ETAPES (Expérimentations de Télémédecine Pour l’Amélioration du Parcours En Santé). Cerise sur le gâteau, pour les régions jusque là exclues de ces expérimentations, la loi de Financement de la Sécurité Sociale 2017 les a rendues possible sur l’ensemble du territoire national et les a prolongée d’un an.

Avec ces significatives avancées, tous les espoirs étaient donc permis. Mais c’était sans compter sur notre technocratie.

Des lourdeurs administratives récurrentes

Les récents cahiers des charges sont loin, au contraire de ce qui avait été annoncé, de simplifier la tâche administrative des professionnels de santé et des ARS.

La lettre « Télémédecine 360 » dans un article du 22 décembre 2016 pointe certaines limites : "Les modalités de mise en œuvre de l’activité nécessitent la déclaration des activités aux ARS par les professionnels de santé et à la DGOS pour les industriels, ainsi qu’aux caisses locales d’assurance maladie pour le remboursement. Ces documents ne sont pas disponibles à ce jour et de ce fait, il est probable que les activités mettent quelques mois à démarrer du fait de l’ensemble des procédures administratives à initier. La charge de travail supplémentaire pour les ARS fusionnées et réorganisées, et pour les CPAM risque ainsi de s’avérer importante pour traiter l’ensemble des dossiers dans les temps. »

Un an après la publication du cahier des charges téléconsultation et téléexpertise et six mois après celle des premiers cahiers des charges de la télésurveillance, connait-on le nombre d’actes facturés ?

Malgré toute l’énergie dépensée, serions-nous là encore, face à un maigre bilan ? Tout le laisse à penser.
Et si on chamboulait tout ?

Solveig Godeluck, Les Échos, rapporte que lors du congrès de la Fédération des Médecins de France qui s’est tenue du 8 au 10 juin dernier à Marseille, le Directeur de la Cnamts a indiqué vouloir "franchir un cap" en matière de télémédecine. Une disposition serait prise en ce sens dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 pour mener rapidement des négociations. La Cnamts discuterait avec sa tutelle.

Après avoir longtemps contribué à verrouiller les expérimentations de la rémunération des actes par crainte d’être victime du casse du siècle, la Cnamts (et la Direction de la Sécurité Sociale) se met enfin en marche. Le programme santé d’Emmanuel Macron n’y est certainement pas étranger et la proximité de Nicolas Revel avec le nouveau Président de la République non plus (au début du quinquennat de François Hollande, ils exerçaient à la même période la fonction de secrétaire général adjoint de l’Elysée).

L’annonce de Nicolas Revel est une avancée majeure dont il faut se féliciter. Dans ce contexte, les Agences régionales de santé, auront bien du mal à promouvoir l’actuelle expérimentation ETAPES auprès des professionnels de santé, si les impedimenta administratifs actuels perdurent.

Alors en attendant les négociations conventionnelles promises par Nicolas Revel en 2018, que dirait notre bureaucratie céleste, (en Chine cela désigne des fonctionnaires divins de l’époque impériale), si on chamboulait d’ores et déjà tout pour les expérimentations ETAPES …

Crédits photos : S.

À propos de Inès Caramouche

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