La Lettre de Galilée

Vingt ans après…

Alors que le PLFSS (projet de Loi de financement de la sécurité sociale) commence ses pérégrinations estivales souterraines pour recueillir avis, réactions et commentaires, le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie publie un rapport 2008, plein de pragmatisme et, comme à son habitude, d’un bon sens à faire froid dans le dos.
Notons que l’histoire de cet aréopage de hauts responsables est assez atypique. Scénario devenu classique : quand une idée naît sous le crâne d’un ministre et qu’une réforme se fomente dans le secret de son cabinet, le pouvoir politique crée un comité de sages.
En 1987, Philippe Séguin, alors ministre des affaires sociales, avait puisé dans l’intarissable exemple de l’histoire athénienne pour amorcer le débat sur l’avenir de notre bonne sécu. Six sages (pas sept) avaient été désignés honoris causa parmi les « pères » de notre société : Pierre Laroque, le père de la sécu, Jean Bernard, le père de la médecine moderne… mais aussi Jean Choussat, Gérard Calot, Simon Nora, Jean Picot, aujourd’hui quasiment tous disparus. Les services déconcentrés du Ministère de la santé avaient organisé la concertation locale (ce qui n’était pas forcément le meilleur choix) et pas moins de 6697 personnes du monde sanitaire avaient été auditionnées. Le tout, pour rester dans l’air du temps, agrémenté d’une adorable petite baleine comme symbole de communication reconnaissable par l’assuré de base. Au final, le plan Séguin avait ébranlé les premières lignes de démarcation entre l’obligatoire et le complémentaire et avait, comme Hercule avec les écuries d’Augias, nettoyé les ALD, aujourd’hui objet de préoccupations étatiques fortes.
Le cétacé des états généraux de 1987 a vite regagné les profondeurs de l’oubli alors que le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie dure toujours. C’est la grande différence. Créée en 2003 pour 3 ans et censée faire le lit de la réforme Douste-Blazy d’août 2004, cette assemblée de 60 membres présidée d’une main d’artiste par Bertrand Fragonard, président de chambre de la Cour des Comptes, est toujours là. Insensible à l’oxydation, elle passe implacablement au hachoir les solutions à la mode.
Son analyse sur le partage entre les régimes de base et les couvertures complémentaires, sujet déjà largement abordé par la Cour des comptes dans un rapport de 2008 demandé par le Sénat (lettre de Galilée n° 36) passe en revue les différentes hypothèses de transfert. Le HCAAM ne s’attarde pas sur la prise en charge au premier euro des dépenses de soins par des organismes complémentaires, comme le préconisait encore récemment le très libéral Institut Montaigne, présidé par Claude Bébéar, récidiviste de la sécu concurrentielle. En revanche, l’hypothèse d’un maintien de la logique actuelle du système est passée au peigne fin. Notant la bonne santé financière des organismes complémentaires, le Haut Conseil observe qu’une stabilisation de la couverture obligatoire (pouvant inclure une refonte du système des ALD) et qui se traduirait par une modification de la ligne de couverture, pourrait permettre que l’augmentation des charges, (…) associée à une politique volontariste de la gestion du risque et des efforts de productivité, (…) ne soit répercutée sur les cotisations ni de façon immédiate ni pour sa totalité.
Deux bémols cependant : un taux d’effort accru pour les seniors et pour les ménages modestes, qu’une refonte de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) pourrait toutefois facilement corriger.
On notera aussi une insistante référence à la notion de gestion du risque et le vœu réitéré d’une collaboration plus étroite entre l’UNOCAM et l’UNCAM[1] permettant des progrès substantiels dans la régulation du marché.
Inventée sans le vouloir par Voltaire et Rousseau à l’occasion du désastre de Lisbonne en 1755, déjà utilisée par la CNAMTS dans les années 80 et introduite subrepticement dans le code de la sécurité sociale à la faveur des Ordonnances Juppé, la notion de gestion du risque, malgré une tentative de définition courageuse de la HCAAM, reste d’une abscondité totale pour la majorité des responsables de la santé.
Comme quoi, 20 ans après, on n’a pas tout compris…
[1] Respectivement « union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie » et « union nationale des caisses d’assurance maladie ».

À propos de Jean-Pol Durand et Rémy Fromentin

Depuis 2007, chaque mardi, Jean-Pol Durand, ancien rédacteur en chef du Quotidien du Médecin, Impact-Médecin Quotidien, Filières & Réseaux, et Rémy Fromentin, ancien haut responsable de l’assurance maladie, ont partagé leur vision sur l’actualité de la santé en France autour d’une lettre commune.
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