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La Lettre de Galilée

Un Plan B pour la liberté d’installation

C’était donc vendredi soir à Paris, la manchette du quotidien vespéral, plus prémonitoire encore que l’annonce de la tempête du lendemain à la Une de Sud-Ouest. Or, plus encore que Le Quotidien du Médecin, Le Monde est le baromètre le plus pertinent de la météo de la politique de santé. Car quand ce journal-là en parle, on sait que le sujet aura sa place dans les JT du soir ! Et dans les dîners du Rotary et du Lions-Club !
Ainsi donc, le gouvernement n’entend plus laisser d’échappatoire aux médecins à refuser d’affronter plus longtemps la question de la liberté d’installation. Il a raison, des cinq principes de la Charte libérale de 1927, celle-là est la dernière conservée intacte depuis plus de 80 ans : le paiement à l’acte a déjà des alternatives en usage, le tiers-payant s’impose sur des pans entiers d’activité, la liberté de prescription est largement écornée, la liberté de choix du patient est de plus en plus encadrée … Alors que la liberté d’installation constituerait « la dernière frontière » au-delà de laquelle, le libéralisme d’exercice serait définitivement compromis ?
De tous les pays « avancés », régulièrement auscultés par l’OCDE ou, plus récemment par le Sénat français, notre pays est le dernier à ménager cette liberté totale et absolue à ses praticiens d’aller visser leur plaque là où bon leur semble ; le Québec –qui a servi de bon exemple aux limiers de l’IGAS pour ré-inventer le Développement Professionnel Continu en lieu et place de notre couple moribond FMC/EPP– conjugue assez harmonieusement politique incitative et coercitive. Il est de fait impossible de s’installer à Montréal ou Québec avant d’être allé faire ses gammes en zone éloignée … sauf à y connaître une baisse de 30% de ses tarifs de remboursements. Et les libéraux installés sont démocratiquement invités à faire valoir leur diagnostic - déficit ou pléthore - dans leur quartier d’exercice. En d’autres termes, ils prennent une part décisive à l’élaboration annuelle du numerus clausus des installations … et … leurs responsabilités devant leurs cadets quand les médecins français cherchent à « récupérer » à leur profit leur capacité de révolte. Et il arrive –mêmes causes mêmes effets des deux côtés de l’Atlantique– que certains postes « ouverts », intéressants et lucratifs ne trouvent pas preneurs. Tout simplement parce que les générations de jeunes praticiens récusent la culture professionnelle de leurs aînés. En France, une profession et une seule a consenti à assumer cette responsabilité collective, celle des infirmières, par la voie conventionnelle justement récusée par les médecins. Et  n’a pas, pour en arriver là, sorti les baïonnettes.
C’est sans doute d’ailleurs à cette formule que pensait Nicolas Sarkozy lorsque six mois après son investiture il annonçait des mesures rapides devant les journalistes de l’AJIS (Association des Journalistes de l’Information Sociale) au Sénat. C’est sûrement ce que le même avait demandé à ses hôtes lorsqu’il reçut, quelques mois plus tard, la CSMF à l’Élysée. Deux sujets devaient trouver une issue contractuelle sauf à laisser le champ libre au législateur : les déserts médicaux et les dépassements abusifs.
Que le syndicalisme ai du mal à conclure, on le conçoit, mais il lui faut aussi à un moment ou un autre savoir passer la main … Et calmer le jeu. Tel est rigoureusement l’enjeu du jour. Le compromis semble difficile … sauf bidouillages politiquement baroques.
Mais une porte de sortie honorable existe pour tous les interlocuteurs à trois conditions :

  • sortir du chantage « C à 23 € contre fin de la liberté d’installation », qui n’est rien d’autre que de la pure provocation ;
  • en finir avec cette hérésie de « taxation » des praticiens installés, … dont on se demande quel organisme est capable d’un tel réflexe, purement velléitaire ;
  • rompre avec ce manichéisme qui voudrait réduire le problème de l’accès aux soins à la seule liberté d’installation … des médecins. Une partie de la solution réside évidemment dans le transfert de compétences, aux infirmières notamment. Comme le pronostique Jean de Kervasdoué* dans son dernier essai, les effectifs de généralistes vont être divisés par deux en dix ans ! Et c’est moins la Maison médicale que le tandem généraliste/infirmière qui sera en mesure d’apporter une réponse pérenne à ce déficit.

Et si le sujet a besoin d’un délai supplémentaire, ou d’une énième mission d’étude, pour le sortir de l’impasse, personne n’y trouvera rien à redire. Les médecins ni la classe politique n’ont rien à gagner à un nouveau bras de fer de 10 ans !
* Jean de Kervasdoué, Très cher Santé, Éditions Perrin

À propos de Jean-Pol Durand et Rémy Fromentin

Depuis 2007, chaque mardi, Jean-Pol Durand, ancien rédacteur en chef du Quotidien du Médecin, Impact-Médecin Quotidien, Filières & Réseaux, et Rémy Fromentin, ancien haut responsable de l’assurance maladie, ont partagé leur vision sur l’actualité de la santé en France autour d’une lettre commune.
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