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Qui sont les suppôts de l’ubérisation du système de santé ?

Éditorial de la 443ème

Comment l’ubérisation du système de santé s’est-elle accélérée en France ? Pour essayer de comprendre, attardons-nous sur un article du Quotidien du Médecin "Avec 1 600 téléconsultations par mois, MédecinDirect monte en régime" qui relate l’ascension fulgurante de la plateforme de conseil médical en ligne, grâce à un joli "petit" coup de pouce de l’Agence régionale de santé.

MédecinDirect : du commerce médical en ligne aux robots médecins

Sophie Martos, l’auteur de l’article (QDM du 06/10/2017) nous explique : « MédecinDirect, société commerciale, a pour modèle économique le BtoBtoC (Business to Business to Consumer). MédecinDirect vend ses services à 35 mutuelles et assureurs qui revendent eux mêmes les prestations médicales à leurs adhérents ou assurés. Cette société se revendique leader de la consultation médicale en ligne avec 1600 téléconsultations par mois. Des médecins généralistes et spécialistes, sont joignables par mail 24h/24 ou par téléphone 7j/j (de 8h à 22h) pour diagnostiquer et si nécessaire rédiger une ordonnance. »

Récemment MédecinDirect a remporté le concours de l’innovation numérique, soutenu par BPI France ; à la clé, un projet d’intelligence artificielle. MédecinDirect promet pour très bientôt le remplacement du médecin par des chatbots (un chatbot est un robot logiciel qui dialogue avec un individu par le biais d'un service de conversations automatisées, à la base un système d’intelligence artificielle). Victime de son succès et croulant sous les appels, MédecinDirect n’a plus assez de médecins pour faire face à la demande alors pourquoi pas un robot, faux médecin, pour poser un diagnostic et délivrer une ordonnance. L’échange avec le robot de « MédecinIndirect » pourrait donner ceci :

Question à Monsieur le robot : Sommes-nous devant une rhinopharyngite, une otite ou une rougeole ? Oui à l'intelligence artificielle mais certainement pas sans médecins !

Le Quotidien poursuit : « Entreprise lancée en 2010, MédecinDirect proposait initialement un service de téléconseil médical avant d'obtenir, à l'été 2016, les autorisations de l'Ars Ile-de-France et de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil). Le Docteur François Lescure, fondateur de MédecinDirect, ne pouvait que se féliciter : « Ca y est, parler à son médecin est devenu un acte médical ». »

Cette autorisation donnée par l’Agence régionale de santé est un véritable sésame qui a ouvert la voie royale à MédecinDirect et aux complémentaires santé, dont il est le prestataire, pour contourner le parcours de soins coordonné par le médecin traitant et ubériser ainsi le système de santé.

Il semble que tout cela se soit produit en prenant quelques distances avec la réglementation que le Ministère de la santé, les Ars, et l’Ordre des médecins sont pourtant eux-mêmes censés faire respecter !

Comment les tables de la loi ont-elles été brisées ?

Il existe en France des cliniques privés fondées en sociétés commerciales. Bien que poursuivant un but lucratif, ces cliniques disposent d’une reconnaissance comme établissement de santé par leur inscription au Fichier National des Etablissements Sanitaires et Sociaux.

Elles relèvent du régime des autorisations d’activités données par les Ars, sont soumises au code de la sécurité sociale et au code de la santé publique.

Article L6111-1 : «  Les établissements de santé publics, privés d'intérêt collectif et privés assurent, dans les conditions prévues au présent code, en tenant compte de la singularité et des aspects psychologiques des personnes, le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes et mènent des actions de prévention et d'éducation à la santé. Ils délivrent les soins, le cas échéant palliatifs, ...

Ils participent à la coordination des soins en relation avec les membres des professions de santé exerçant en pratique de ville et les établissements et services médico-sociaux, dans le cadre défini par l'agence régionale de santé en concertation avec les conseils départementaux pour les compétences qui les concernent. Ils participent à la mise en œuvre de la politique de santé et des dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire. »

En définissant les pratiques médicales de télémédecine dans le décret du 19 octobre 2010 en application de la loi Hôpital, Patient, Santé et Territoire (HPST) du 21 juillet 2009, la France a tranché le débat juridique entre le droit européen qui considère la télémédecine comme un service du e-commerce relevant du droit de la concurrence et le droit français qui définit les pratiques professionnelles selon le code de déontologie médicale. L’article R4127-19 du Code de la Santé Publique interdit aux médecins de pratiquer la médecine, et donc la télémédecine, comme un commerce.

Lorsque nous examinons la définition de la téléconsultation médicale inscrite à l’Article .R. 6316-1 du Code de la Santé Publique il est précisé : « -La téléconsultation, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultation à distance à un patient. Un professionnel de santé peut être présent auprès du patient et, le cas échéant, assister le professionnel médical au cours de la téléconsultation. »

Nous sommes loin du mail ou du coup de téléphone proposés par MédecinDirect ou du chatbot à venir.

La loi dit qu’une téléconsultation est une consultation à distance. Dans une consultation au cabinet médical, le médecin et le patient se voient, se parlent, ... Avec MedecinDirect, ils s’écrivent (mail ou SMS) ou se parlent mais jamais ne se voient. Il faut toutefois préciser que MédecinDirect promet la vraie téléconsultation (avec de la vidéo) pour très bientôt. 

Après tous ces rappels à la législation, la question est : une ARS est-elle en mesure d’autoriser une société commerciale, relevant du code du commerce, à prodiguer des actes médicaux ? Selon l’article L6122-1 du CSP : « Sont soumis à l'autorisation de l' agence régionale de santé les projets relatifs à la création de tout établissement de santé, la création, la conversion et le regroupement des activités de soins, y compris sous la forme d'alternatives à l'hospitalisation ou d'hospitalisation à domicile, et l'installation des équipements matériels lourds. La liste des activités de soins et des équipements matériels lourds soumis à autorisation est fixée par décret en Conseil d'Etat ».

La Lettre de Galilée a eu beau chercher, elle n’a pas trouvé MédecinDirect dans le fichier des établissements de santé. Ce qui laisse à penser que MédecinDirect n’est pas un établissement de santé mais bien une société régie par le seul Code du commerce.

En permettant à MédecinDirect de faire de la médecine en ligne commerciale comme de la vraie télémédecine, trois commandements du code de santé publique ont donc été brisés. Les tables de la loi ne s’applique probablement pas de la même manière dans la toute puissante capitale française !

Ordre National des Médecins et Ministère : l’art du clair-obscur

Comme il a su le faire contre EOVI MCD Mutuelle pour publicité et distorsion de la concurrence, le Cnom pourrait porter plainte contre MédecinDirect voire l’Ars pour manquement au Code de la Santé publique. Il faut reconnaître que la situation serait assez inédite ! Au lieu de cela, l’ordre préfère jouer les vierges effarouchées contre les risques d’ubérisation des prestations médicales ou encore cosigner avec la Société Française de Télémédecine, les fédérations hospitalières (FHF, FHP, FEHAP) et Unicancer un véritable plaidoyer, non pas contre, mais pour le contournement du parcours de soin par la reconnaissance réglementaire du  téléconseil médical ; téléconseil alors annoncé comme un besoin davantage sociétal que médical qui permettrait de désengorger les centres 15 et les urgences … grâce aux complémentaires santé.

Les startups du numérique ont besoin de faire leur business autour de leur solution technique. Pour autant, l’Etat et le Cnom doivent-ils laisser s’installer « Le Veau d’Or » en permettant la prolifération des plateformes de médecins anonymes qui ont pour seul code de conduite celui du commerce ? Rien n’empêche les startups du numérique de faire leur business en mettant en relation les patients, les médecins traitants et les spécialistes d’un territoire, en facilitant l’organisation de la permanence des soins ambulatoires. La Ministre de la santé n’attend que cela, voir pousser dans les territoires des organisations décidées par les professionnels de santé du terroir et facilitées par des solutions numériques de nos startups.

Dans un entretien accordé à Marianne publié le 9 mars, Agnès Buzyn annonce la couleur : « L’Hôpital-entreprise est une hérésie ! ». Les prestations médicales commerciales en ligne, qui contournent le parcours de soins, réalisées par des sociétés non soumises au code de la santé publique en sont une autre !

Le Ministère de la santé ne doit-il pas être le garant suprême de la réglementation ? Qu’attend-il pour revoir la situation de MédecinDirect et consorts ? Jouant des clairs-obscurs cherche-t-il à faire des cadeaux aux mutuelles pour mieux en recevoir en période de négociations du « reste à charge zéro » pour les prothèses dentaires, auditives et les lunettes ?

Au moment même où il semble qu’une relation de confiance se rétablit entre la Ministre de la santé et les médecins libéraux, l’autorisation donnée à MédecinDirect par l’ARS et le laisser faire du Ministère ressemblent à s’y méprendre à un déni de la capacité des professionnels libéraux à s’organiser pour améliorer l’accès aux soins et à accélérer le virage ambulatoire. Comme cela a été conclu en avril 2017 avec l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI) des maisons de santé pluri-professionnelles, des moyens doivent leur être octroyés pour innover encore, en particulier sur le champ de la permanence des soins ambulatoire.

A moins que l’objectif de transformation du système de santé ne soit d’amener, doucement mais sûrement, les startups et les robots à négocier le montant des actes médicaux et l’organisation des soins avec le Ministère de l’Economie et du Numérique ; ubérisant ainsi fédérations hospitalières, syndicats de professionnels de santé, associations de patients, Ministère de la santé, ARS, Assurance maladie, les partenaires et acteurs du système de santé.

Le transfert des cotisations sociales vers la CSG, coup de grâce au paritarisme dans les relations sociales, est un autre grand pas de franchi vers cette ubérisation rampante du système de santé et sur lequel nous reviendrons …

Transformer le système de santé Français est devenu un impératif, mais faut-il l’ubériser pour le moderniser ?

Crédits photos : MédecinDirectLaurent Dechoux.

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