La Lettre de Galilée

Transferts, glissements et catharsis

Au moment où Eric Woerth exhorte la Cnamts à lancer un nouveau plan d’économie de 3 milliards d’euros en 2009, les questions du financement de la santé inondent la presse économique et les revues spécialisées.
Sur le tapis, l’incontournable interrogation sur le financement de la dépendance, celle plus feutrée du mode de rémunération des médecins, enfin celle désormais plus ouvertement affichée de la refonte de la prise en charge des ALD (affections de longue durée). Avec, en ligne de mire, et à la faveur de la publication des mauvais comptes de la sécurité sociale, un PLFSS 2009 (projet de loi de financement de la sécurité sociale) qui promet bien des affrontements.

Au chapitre des « coucou me revoilà », l’incontournable Alain Vasselle, sénateur largement impliqué dans les problématiques ardues du financement de la santé, vient de lancer un exercice d'inventaire sur « la répartition du financement de l’assurance maladie depuis 1996 et sur les transferts de charges entre l’assurance maladie obligatoire, les assurances complémentaires et les ménages ».
Pour étayer leurs arguments, nos honorables parlementaires se sont appuyés sur une « communication de la Cour des Comptes » qui a réalisé une enquête de septembre 2007 à janvier 2008 et dont l’aridité n’enlève rien à la clarté exemplaire dont la présidente de la 6ème chambre, Rolande Ruellan, nous a déjà habitués.
Ce document d’expert, a l’avantage - même si certains passages exigent plusieurs laborieuses lectures - d’être exhaustif et de mettre à mal bien des idées reçues. Au chapitre de la pédagogie économique, on y découvre de subtiles nuances entre la CSBM (consommation de soins et biens médicaux) et la DCS (dépense courante de santé) et on se surprend, avec une angoisse toute relative, à se demander comment la comparaison internationale est possible alors que, à l’intérieur de notre hexagone, on semble encore durablement peiner à ne pas mélanger les oignons et les tomates dans le pistou de notre économie sociale.

Contrairement à ce que nos parlementaires avaient encore la conviction de savoir lors des débats sur le PLFSS 2008, les tentatives de responsabilisation des assurés sociaux souhaitées avec ardeur par la réforme de l’assurance maladie de 2004 « n’ont pas eu les effets escomptés ».
Au-delà de multiples révélations sur les mécanismes de transfert de charges (savions-nous par exemple que les mesures d’accompagnement pour accroître la couverture complémentaire, avec la CMUC (couverture maladie universelle complémentaire), l’ACS (aide complémentaire santé), la défiscalisation des contrats collectifs et, pour s’arrêter là, les avantages Madelin, s’élèvent à plus de 7 milliard d’euros?), le rapport assène une conclusion sans appel : « tout se passe comme si le transfert de financement organisé en direction des ménages avait été pris en charge par les complémentaires : les contrats responsables n’auraient pas été appliqués au cours de cette période de démarrage, mais aucun élément d’information sur les conditions réelles de mise en œuvre des contrats responsables ne permet de confirmer ou d’infirmer cette hypothèse ».

Ce qui laissera enfin le lecteur dubitatif est cette attitude toute pascalienne de la Cour sur la relativité de l’information. Un chapitre est consacré aux « limites méthodologiques de cette analyse » au détour duquel on apprend que, d’une administration à l’autre, les termes de RAC (reste à charge), de risque santé et de périmètres de dépenses n’ont pas la même signification, selon ceux qui l'emploient.

Dans cet état confusionnel, il est difficile de ne pas rapprocher les réflexions du Sénat et les travaux de la Cour de l’interview accordée ce mardi dans les Echos à Frédéric Van Roekeghem sur les mesures prévues de réduction du déficit de l’assurance maladie.
Si le renforcement du rôle du médecin traitant paraît de bon augure, de fortes interrogations demeurent sur les effets de glissement relevés par la Cour générés par les mesures de déremboursement décidées sous la seule urgence de l’équilibre des comptes de l’assurance maladie obligatoire.
Le déremboursement des médicaments, on le sait maintenant, n’a pas l’effet mécanique escompté. Il en est de même des actes réalisés à l’hôpital ou en ville.

Comme le souligne la commission sénatoriale « une collaboration plus poussée entre l’assurance maladie obligatoire et les assurances maladie complémentaires est souhaitable en matière de gestion du risque ».
Mais tant que les pouvoirs publics ne lanceront pas le débat au grand jour et dans une réflexion d’ensemble et non au détour d’une révision constitutionnelle comme le réclame l’économiste Jacques Delpla dans les Echos, les chances de sortir l’UNCAM de son autisme sont minces. Ce n’est pas de transferts dont il s’agit mais de catharsis.

À propos de Jean-Pol Durand et Rémy Fromentin

Depuis 2007, chaque mardi, Jean-Pol Durand, ancien rédacteur en chef du Quotidien du Médecin, Impact-Médecin Quotidien, Filières & Réseaux, et Rémy Fromentin, ancien haut responsable de l’assurance maladie, ont partagé leur vision sur l’actualité de la santé en France autour d’une lettre commune.
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