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Tiers payant : un combat idéologique ?

L'annonce d'un tiers-payant généralisé dans le discours de Marisol Touraine fait un fracas médiatique démesuré par rapport à son impact attendu.

Dans le discours de Marisol Touraine prononcé le 19 juin dernier, la généralisation du tiers-payant tient une place relative. "Je redis ma détermination à lutter contre les barrières financières et toutes les formes de discrimination" assène-t-elle à son auditoire en rappelant qu'elle en avait pris l'engagement le 23 septembre dernier et en précisant, prudence oblige, que la première étape (tiers-payant aux bénéficiaires de l'aide à la complémentaire santé - ACS) serait confiée pour sa mise en place à l'assurance maladie.
Dix-sept lignes dans un discours de quinze pages suffisent cependant à allumer quelques mèches inutiles. La presse s'est précipitée sur le tiers-payant en occultant hélas des questions plus centrales comme le futur rôle des infirmières, sujet qui n'aura heureusement pas échappé au journal de la profession.
Des commentaires plutôt rassurants dans Ouest France et dans La Croix, moins neutres dans Le Journal du Dimanche, circonspects dans La Tribune et dans Le Figaro... bref ! Beaucoup de blabla pour une question mal comprise.

Une vieille histoire

Le tiers-payant a une histoire aussi chaotique que celle de l'exonération du ticket modérateur.
Il faut remonter à la préhistoire de l'assurance maladie pour constater que, par petites touches successives, la dispense d'avance des frais a été introduite dans un dispositif reposant sur les principes sacro-saints de l'assurance. Il n'était pas question pour les médecins libéraux des années 20 qu'une assurance, fût-elle "sociale", intervînt dans la relation entre le praticien et son patient. Avant les assurances sociales, ce sont les médecins eux-mêmes, premiers après Dieu parmi les hommes, qui déterminaient l'honoraire à payer et décidaient si le patient devait en être exonéré ou non. Après une question de statut (accidentés du travail en 1919, victimes de guerre) deux notions vinrent compléter le dispositif de dispense sans pour autant que la réglementation devînt claire : une notion de coût et une notion de gravité (les deux étant généralement liées).
Ainsi les séjours à l'hôpital furent progressivement inclus dans le dispositif de tiers-payant au point d'ériger cette pratique en principe supérieur, à tel point qu'aujourd'hui, l'hôpital public est synonyme de gratuité (ou presque, depuis qu'un ministre communiste dans les années 80 introduisît le forfait hospitalier).
Par la suite, en raison des coûts de plus en plus élevés des techniques médicales, plusieurs professions réclamèrent elles-mêmes des aménagements pour faire bénéficier leurs patients de plus de souplesse : pharmaciens d'officine, laboratoires d'analyses, orthophonistes, infirmiers... et même radiologues.

Dernier acte de l'histoire du tiers-payant, l'introduction dans le dispositif de l'avance des frais de conditions de ressources. La dispense d'avance des frais est mise en œuvre en 1999 (loi Aubry) lors de la mise en place de la CMU dont elle est le corollaire, puis plus tard avec la CMUC.

Une pratique courante

Un rapport paru en février 2013 commandé (prémonitoirement ?) par Marisol Touraine à l'IGAS montre une situation assez largement répandue. Le tiers-payant, en progression, aurait touché, selon les auteurs du pensum, plus de 14% des actes de généralistes, plus de 20% des actes cliniques de spécialistes, et plus de 42% des actes techniques de spécialistes. Ces chiffres sont donnés pour le secteur 1 mais on remarque que le tiers payant est également une pratique courante dans le secteur 2 (presque 13% des actes cliniques et presque 1/4 des actes techniques).

Le panorama est aujourd'hui assez largement couvert. Tous les professionnels recourent au tiers-payant. Les pharmaciens d'officine ont organisé eux-mêmes l'éclatement des flux bien avant que soit organisé le système Sésam-Vitale dans les années 90. Comme pour les biologistes, le tiers-payant est systématique. Ils sont 84% des infirmiers, les trois quarts des orthophonistes et plus de 55% des kinés à autoriser la dispense d'avance des frais.

Cette situation est le résultat d'une appréciation empirique des besoins jugée comme suffisante par les médecins. Il y aurait 20 millions de Français qui en bénéficient.
C'est ce que déclare Jean-Paul Ortiz, patron de la CSMF, dans l'émission de Jean-Jacques Bourdin reprise dans 20 minutes "D'une part le tiers payant existe déjà pour les personnes en situation précaire (CMU, ACS, AME), de plus les médecins libéraux le pratiquent spontanément et volontiers pour les autres patients, en fonction de la situation, mais aussi pour les actes les plus coûteux. Le risque de transformer la carte vitale en carte de paiement est non seulement de déresponsabiliser les patients au regard du coût de leur santé, mais surtout de déprécier les actes médicaux devenus virtuellement "gratuits".

Relents idéologiques

La dispense d'avance des frais est étroitement liée à l'histoire conventionnelle. Comme le rappellent les deux auteurs du rapport de l'IGAS de février 2013, l'option de "déroger au principe d'avance des frais dans l'exacte mesure où il empêcherait l'accès à des soins coûteux" est admise dès 1976 dans la deuxième convention médicale.
Un nouvel équilibre s'opère cependant à partir de 1981. Le pouvoir socialiste, aux commandes avec Claude Evin comme ministre de la santé en 1988, cherche une nouvelle stratégie pour casser le monopole historique de la CSMF et du tandem FO/CNPF de 1967. Le syndicat de généraliste MG-France naît et sera porte-parole de nouveaux concepts qui sortent de la médecine libérale traditionnelle : médecin référent, tiers payant intégral pour les patients en ALD, paiement à la capitation, comme les GP britanniques qui exercent une véritable fascination sur l'élite publique du moment.
Le vieux "sphinx" de la CNAMTS, Maurice Derlin et son vice-président patronal Emile Boursier, séduits par l'évolution proposée par Richard Bouton, le président fondateur de MG France en 1986, seront désavoués par leurs instances respectives.
Même si Juppé reprend en 1996 l'idée du médecin référent, la situation semble se présenter aujourd'hui comme le choc de deux blocs idéologiques : d'un côté le bloc MG-France, avec la CFDT (aujourd'hui aux commandes de la CNAMTS) plutôt à gauche, soutenu par le CISS et fer de lance d'une démocratie sanitaire puissante dans l'héritage Kouchnérien; de l'autre la CSMF, avec son secteur généralistes, proche autrefois de FO aujourd'hui dans les oubliettes, mais en train de réunir les éléments d'une rénovation conceptuelle majeure et qui considère que la santé est un secteur économique à part entière, producteur de valeur ajoutée.

Fourre-tout

L'habileté du discours de Marisol Touraine est qu'il y en a pour tout le monde.
On y trouve à la fois une déclaration sur le tiers-payant qui fait des vagues et une évocation appuyée du rapport de Claire Compagnon sur le renouveau de la démocratie sanitaire, en écho aux deux stars de la santé socialiste, Kouchner et Evin, tous deux fantômes de ses songes nocturnes.
On y glane aussi un "pari sur l'innovation" qui constitue sa "troisième orientation stratégique" (dame ! il y en a quatre) beaucoup plus prometteuse et dans laquelle la proposition d'Ortiz de mettre en place une carte à paiement différé pourrait trouver sa place.

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
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