Les territoires, enjeux majeurs de santé publique

Les réseaux de soins dans le collimateur de l’IGAS

L’Inspection générale des Affaires Sociales (IGAS) a rendu hier un rapport sur la pertinence des réseaux de soins. Disons le d’emblée, la mission reconnaît, faute de données, qu’il est « impossible, à ce jour, d’évaluer l’impact des réseaux de soins sur le taux de recours aux soins et de savoir dans quel mesure l’effet prix est contrebalancé par l’effet volume« . Toutefois, le rapport apporte un éclairage alarmant sur ce système concurrentiel et fermé des réseaux de soins. Lire : La tentation mutualiste Les réseaux de soins prospèrent sur des secteurs (optique, aide auditive, soins dentaires) où la part des remboursements de l’assurance maladie obligatoire est faible et où les autorités sanitaires se sont totalement désengagées. Ils répondent donc à un besoin réel pour les patients dans des secteurs où le renoncement aux soins (suite…)

Rapport de l’Observatoire des territoires 2016 : des disparités spatiales de l’emploi qui ont tendance à perdurer dans le temps

L’Observatoire des territoires du Commissariat général à l’égalité des territoires vient de publier son cinquième rapport intitulé : « Emploi et Territoires » qui a été remis au Ministre de l’Aménagement du territoire, de la Ruralité et des Collectivités territoriales le 13 décembre dernier. Il a été agrémenté de divers indicateurs cartographiques consultables en ligne sur leur site. Ainsi, le rapport rappelle les fortes disparités qui caractérisent les territoires français et qui, depuis des décennies, ne s’améliorent pas. Au contraire. Décryptage.

Les dynamiques actuelles des territoires prolongent les tendances passées

En France métropolitaine, selon les indicateurs retenus par l’INSEE, en 2015, 25,5 millions de personnes ont un emploi alors que 2,9 millions sont au chômage. Le premier constat est que en la matière la France se trouve dans le bas du classement à l’échelle européenne (pp.26-29). Dans le cadre de la stratégie européenne sur l’amélioration du taux d’emploi, Europe 2020, « en 2015, le taux d’emploi français est identique à celui de 2007 (70,0 %; 66,5 % pour les femmes). Aucune des régions françaises – dans leurs anciens périmètres – n’avait atteint l’objectif national en 2013, et si certaines s’en rapprochaient (Bretagne, Pays de la Loire, Île-de-France, Rhône-Alpes, Midi-Pyrénées), d’autres avaient un taux d’emploi particulièrement éloigné de l’objectif (Nord-Pas-de-Calais et Picardie, Languedoc-Roussillon, Corse, Dom, où le chômage est très élevé). » (p.10)

À l’échelle nationale, la « géographie du chômage » se caractérise par des disparités spatiales qui sont « très stables » dans le temps, déplore le rapport : en 2014, les taux de chômage en France métropolitaine varient de 4,8 %, à Houdan dans les Yvelines, à 17,9 %pour Agde-Pézenas dans l’Hérault : « il existe un rapport de 1 à 4 entre le taux de chômage le plus faible et le plus élevé« . Et les flux d’embauche bénéficient majoritairement à 4 régions (Île-de-France, Auvergne-Rhône-Alpes, Occitanie et Paca) : Paris concentre 11,90 % des embauches de demandeurs d’emploi en 2015. Ainsi, « entre 1975 et 2012, l’emploi en France métropolitaine a augmenté de 5 millions de postes, soit une croissance moyenne de 0,57 % par an, à des rythmes plus ou moins soutenus selon les périodes. Cette croissance de l’emploi a été sélective : elle s’est concentrée dans certains espaces, au premier chef desquels la cou- ronne parisienne et les grandes agglomérations de l’ouest et du sud de la France, qui ont eu la croissance démographique la plus forte au cours des dernières décennies. » (p.14) En 2012, 81,5 % des emplois sont situés dans une grande aire urbaine, particulièrement les villes de l’Ouest et du Sud.

La Lettre de Galilée

Par ailleurs, la croissance démographique et le dynamisme de l’emploi a profité jusqu’aux années 90 aux seuls principales agglomérations françaises. »Il existe en effet une polarisation assez nette de la croissance de l’emploi jusqu’aux années 1990 : seuls les pôles urbains et les couronnes des grandes aires urbaines ont vu leur nombre d’emplois augmenter. Les autres types d’espace (couronnes des moyens et petits pôles, communes multipolarisées et communes hors influence des pôles ) ont tous vu leur nombre d’emplois décroître. » (p.20) Ouvrons une parenthèse, mais faut-il rappeler que les installations des médecins libéraux participent de ces mêmes dynamiques : les installations se polarisent et rejoignent souvent une offre déjà présente.

Lire : L'erreur dangereuse de Marisol Touraine.

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Désertification médicale : la fin du problème avec la coercition ?

Depuis quelques années, le phénomène de « désertification médicale », que la presse relaie avec délectation, progresse de manière alarmante, jetant l’opprobre sur des médecins qui choisissent de s’installer en ville, dédaignant ces déserts repoussoirs. Les différentes mesures incitatives enclenchées ont échoué à enrayer cette dynamique. Alors la tentation est grande pour l’État de relancer le débat sur la coercition pour maintenir la cohésion sociale dans ces territoires délaissés. Mais quels professionnels de santé iront dans des territoires abandonnés par l’État depuis des décennies ?  

Ce jeudi 24 novembre une motion, houleuse, a rejeté une proposition de loi visant une approche plus coercitive pour l’installation des professionnels de santé. Le rapport du député Philippe Vigier sur sa proposition de loi contenait 12 articles dont notamment une obligation d’effectuer un stage pratique d’au moins 1 an dans les zones sous-dotées (article 2) et une autorisation d’installation pour 5 professions de santé (article 5 à 9). Cette proposition de loi n’a pas été retenu par l’Assemblée nationale le 24 novembre 2016 par une motion récoltant 42 voix contre 14 .

Lire : Et si les "déserts médicaux" étaient un mirage ?

Des mesures incitatives inefficaces

Pendant le débat soulevé par cette proposition de loi, le député LR Pierre Morel-à-L’Huissier s’est livré à un réquisitoire sans pitié : « Voilà plus de vingt ans que l’on ressasse la problématique des déserts médicaux, que l’on accumule des mesures incitatives. Pourtant, la situation ne fait qu’empirer. Nous sommes confrontés à un problème sanitaire grave, à une profonde fracture territoriale. Nous allons droit dans le mur ! (…) Nous devons constater l’échec des dispositifs incitatifs mis en place jusqu’ici. Il s’agit d’abord des exonérations fiscales et sociales au titre d’une installation dans les ZFU, les zones franches urbaines, et dans les ZRR, les zones de revitalisation rurales : un médecin qui s’installe dans ces zones ne paye pas d’impôt pendant huit ans. Il s’agit ensuite de la majoration de 20 % des honoraires des médecins généralistes libéraux exerçant en groupe dans les zones déficitaires, des contrats d’engagement de service public – qui représentent tout de même 1 200 euros par mois pour des étudiants en médecine –, des aides de l’État aux collectivités territoriales afin de financer des structures participant à la permanence des soins et à favoriser l’installation et le maintien des médecins en zone déficitaire – les fameuses maisons de santé pluridisciplinaires, qui coûtent quand même de 1 à 2 millions d’euros, payés par l’État. On pourrait citer encore bien d’autres mesures : les indemnités kilométriques, les bourses aux étudiants, le financement de leur logement, les aides des départements, des régions, des communes et des EPCI – les établissements publics de coopération intercommunale –, notamment par des exonérations de taxes foncières et de taxe d’habitation, sans compter la nouvelle aide à l’installation de l’assurance maladie – 50 000 euros pour chaque médecin. C’est une véritable gabegie, une débauche d’argent public, et cela afin d’aider à s’installer des médecins qui gagneront tout de même plus de 10 000 euros par mois ! Il faut mettre en rapport le coût de cet impressionnant arsenal avec son efficacité. Il serait intéressant de le mesurer, d’autant plus que le Gouvernement n’a jamais voulu répondre aux questions écrites que je lui ai adressées à ce sujet. »

Lire : Désertification, métropolisation et lutte des classes : les médecins dans le viseur

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Désertification, métropolisation et lutte des classes : les médecins dans le viseur

France Stratégie, l’ex Commissariat général du Plan, vient de publier une note d’analyse sur les dynamiques et inégalités territoriales en France. Les auteurs, Clément Dherbecourt et Boris Le Hir, posent la question : « doit-on fixer un panier de services minimaux garanti par l’État sur tout le territoire ? Doit-on fixer un objectif opposable d’égal accès aux services minimaux, prenant en compte les écarts d’accessibilité ? » Face au constat de métropolisation grandissante et d’accumulation des activités dans les zones urbaines denses, doit-on encore s’acharner à lutter contre les déserts médicaux ?

L’économie d’agglomération

Reprenant les chiffres de l’OCDE, le rapport de France Stratégie souligne le constat de métropolisation générale de la démographie française. Les grandes aires urbaines françaises bénéficient d’une forte démographie et capte l’essentiel de l’activité. Ainsi, « les quinze aires urbaines de plus de 500 000 habitants que compte la France rassemblent aujourd’hui 40 % de la population et 55 % de la masse salariale. Elles représentent aussi plus de 50 % de l’activité économique et le PIB par habitant est en moyenne 50 % plus élevé dans les métropoles que dans le reste du pays. »
Selon un rapport de l’observatoire de l’économie et des institutions locales de novembre 2015, ces métropoles ont généré entre 2007 et 2014 plus de 70 % des créations nettes d’emplois privés.

Lire : Santé à deux vitesses, la France coupée en deux ?

La réussite des métropoles provient aussi de purs effets de rendements. Il existe un lien entre gain de productivité et densité : la différence de productivité entre les villes les plus denses et les moins denses serait d’environ 10 %. Lire la suite…

Pacte Territoire Santé 2 : Comment repeupler nos déserts médicaux ?

Lors du Congrès des médecins généralistes enseignants, ce 26 novembre à Dijon, la ministre de la Santé a présenté les 10 engagements phares de son deuxième volet du Pacte Territoire Santé lancé en 2012. Les syndicats ont accueillis cette annonce tièdement, déplorant des « mesures insuffisantes » (CSMF) « concoctées par son seul cabinet sans véritable concertation » (SNJMG). Au même moment, le CNOM présentait ses Atlas régionaux. Faut-il s’entêter à peupler nos déserts médicaux ?

Lire : Et si les déserts médicaux étaient un mirage ?

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Inégalités de santé : acteurs de santé et territoires

Joy Raynaud est géographe de la santé. Son travail s’intéresse particulièrement à l’amélioration de l’accès aux soins, la démographie médicale, les organisations de l’offre de soins et la sociologie des professionnels de santé. Elle a déjà contribué à La Lettre de Galilée au travers d’un dossier spécial sur l’accès aux soins. Aujourd’hui, elle publie un livre intitulé « Inégalités de santé«  aux éditions Economica et se prête à une interview pour nous.   Vous êtes géographe, un métier peu répandu, en quoi cela consiste ? La géographie est une discipline de sciences humaines enseignée à l’Université, elle comprend plusieurs branches telles que la géographie environnementale, économique, urbaine, la géopolitique, etc. J’ai choisi d’étudier la géographie de la santé et l’aménagement du territoire car l’accès aux soins est l’une des préoccupations majeures des français, il constitue donc (suite…)

La pauvreté dans les villes : des disparités préoccupantes

Les récentes publications de l’INSEE sur la pauvreté des métropoles françaises interroge notre modèle social. Dans les centres-villes français, le taux de pauvreté avoisine les 20% de la population alors même que les revenus y sont constitués quasiment pour moitié par des prestations sociales. En temps de crise, malgré l’embellie annoncée, la pression exercée sur les dépenses publiques risque d’exacerber davantage encore ces fractures. Une réduction du poids des dépenses publiques et sociales et le tarissement des canaux redistributifs traditionnels provoqueraient un danger menaçant le modèle de cohésion sociale français, particulièrement dans les centres de nos métropoles.

L’INSEE a publié le 1er juin dernier une étude sur la pauvreté intitulée « Un nouveau regard sur la pauvreté et les inégalités en France« . Elle rassemble pour la première fois des données sur le revenu disponible et la pauvreté monétaire à l’échelle des communes. On y apprend qu’en 2012, le taux de pauvreté est le plus élevé (entre 18 et 23%) dans le Nord et le Sud-Est (particulièrement les régions Corse, Languedoc-Roussillon et Nord-Pas-de-Calais), ainsi qu’en Seine-Saint-Denis où le taux de pauvreté dans ce département est de 27%, là où la moyenne nationale constatée est de 14,3%.

Lire : Piketty, Pisany et le Pape

Deuxième fait marquant : le taux de pauvreté est le plus important dans les villes-centres (19,5%), particulièrement parmi les familles monoparentales, les familles nombreuses et les ménages jeunes. Ainsi, « 77 % de la population pauvre réside dans les 230 grandes aires urbaines de métropole, dont 65 %dans les grands pôles urbains et 20 % dans l’aire urbaine de Paris. » Pour rappel, selon les données de la CNAMTS en juin 2013, l’Ile-de-France concentre 170 000 bénéficiaires de l’Aide Médicale d’État (AME) (sur 273 000 à l’échelle de la France) soit 62% des bénéficiaires. Le département de la Seine-Saint-Denis (93) concentre près de 19% des bénéficiaires de l’AME, et Paris (75) plus de 20%.

Lire : Santé à deux vitesses, la France coupée en deux ?

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Et si les « déserts médicaux » étaient un mirage ?

Si le territoire est aux confluences d’enjeux politiques parfois contradictoires, c’est certainement que la notion de territoire partage la même étymologie que celle de « terreur« . Mais l’actualité de la santé en France revient tellement sur le concept de « désert médical » qu’il convient de s’y arrêter quelques instants. A l’origine de cette expression, certainement l’ouvrage d’un géographe en 1947 qui marquera les scénarios d’aménagement du territoire successifs : « Paris et le désert français ». Il ne s’agissait pas encore d’un désert médical mais bien de territoires où la population n’avait pas les mêmes chances : l’objectif de l’aménagement du territoire est de combler ces « déserts » dans l’esprit volontariste de la IIIème République et des Droits de l’Homme. Question : alors que les politiques qui cherchaient des services publics de proximité n’ont pas réussi (suite…)

Santé à deux vitesses : la France coupée en deux ?

Le spectre de la « désertification médicale » -le sujet tarte-à-la-crème du JT de 13h- plane sur nos campagnes françaises, au profit d’une métropolisation concentrant l’essentiel de l’offre de soins. Deux études reviennent sur cette opposition entre des métropoles dynamiques et une France « périphérique », enclavée et sinistrée. La première est une note, intitulée La nouvelle question territoriale, issue des travaux de Laurent Davezies et Thierry Pech du think-tank Terra Nova. L’autre est un livre, paru également à la rentrée dernière, La France périphérique. Comment on a sacrifié les classes populaires, de Christophe Guilluy. Les deux travaux, par des chemins différents, proposent une vision, très binaire, très parisienne (et donc partielle !) des dynamiques territoriales françaises. A l’heure où les réformes territoriales redessinent les frontières politiques et culturelles des collectivités territoriales, les auteurs amènent de l’eau au moulin d’une France coupée en deux et d’une santé à deux vitesses.

Le territoire a fait récemment son apparition dans les discours et dans les politiques de santé publique. À l’origine, le territoire, c’est la projection d’un pouvoir administratif sur un espace donné. L’Empire Romain définit ainsi des territoires juridiques et politiques autour des centralités de pouvoir. Mais en projetant ainsi une représentation politique sur un espace, le pouvoir projette également souvent sa propre vision et ses propres fantasmes.

La France a cela de particulier que son jacobinisme a organisé le territoire autour de Paris. C’est Jean-François Gravier, en 1947, à l’heure où la France s’interroge sur son empire colonial, qui déplore cette situation dans son ouvrage devenu célèbre, « Paris et le désert français« . L’amorce de la décolonisation en Indochine ou en Algérie interroge l’intérieur même de l’hexagone et sonne l’ère de la repentance. La gloire des colonies s’émousse jusqu’au point de culpabiliser le « colonialisme » parisien. Dans son ouvrage, Gravier critique les disparités historiques entre Paris et la province, mais également les inégalités interrégionales entre les territoires des bassins industriels du Nord et de l’Est et ceux du Sud et de l’Ouest, plus attirés par un Paris « tentaculaire ». Et quand on lit Laurent Davezies et Thierry Puech, rien n’a bien changé. Le verbiage est plus technique, mais le constat est le même; porté par une culpabilité toute parisienne.

Lire : Faut-il s'entêter à peupler nos déserts médicaux ?

Laurent Davezies et Thierry Pech défendent ainsi l’idée selon laquelle on assiste à une recomposition des régions françaises. Pour faire simple, au travers d’une analyse statistique prospective des chiffres de l’INSEE, les auteurs appliquent le modèle d’étude qui a fait émerger les régions industrielles et tentent de l’appliquer à l’émergence actuelle d’une nouvelle économie « immatérielle ». Parallèlement, il est intéressant d’observer que les tendances recueillies par le Conseil nationale de l’Ordre des médecins (CNOM) dans son 8ème Atlas de la démographie médicale sont quasi identiques. Le phénomène de métropolisation accélère depuis quelques dizaines d’années la différenciation entre les départements où se situent les plus grands centres urbains concentrant l’essentiel de l’offre de soins (hospitaliers et ambulatoires, somatiques et psychiques, médicaux et paramédicaux) et tous les autres où elle se raréfie relativement.

Y’a-t-il une vie hors des métropoles ?

Ainsi, reprenant la courbe de Williamson, les auteurs de « la nouvelle question territoriale« , insistent sur la mutation de la répartition de l’activité et des richesses, constatant depuis les années 80, un déclin de l’économie industrielle au profit d’une industrie « immatérielle » davantage concentrée dans les pôles urbains. « On assiste ainsi en plus d’une trentaine d’années à l’élargissement continu d’un effet de ciseau entre la contribution des territoires à la croissance nationale et leur part dans la distribution du revenu« . L’accroissement des inégalités interrégionales concernant la production de richesse est de fait porté par le déclin des régions industrielles et la concentration dans les métropoles des secteurs de pointe : en dehors de l’Ile-de-France, seules les métropoles de Lyon, Bordeaux, Toulouse, Nantes et Rennes ont connu une augmentation de leur contribution à la production nationale. Grosso modo, il s’agit d’une redistribution des cartes : « ce ne sont pas les gisements miniers qui font la géographie économique, mais les accumulations de matière grise. L’équilibre territorial est alors doublement menacé d’un côté par le déclin des régions industrielles qui avaient été les grandes gagnantes du cycle antérieur, et de l’autre par les nouveaux avantages comparatifs des « régions métropolitaines » tels que les définit la « Nouvelle Géographie Economique » derrière des auteurs comme Paul Krugman. » Et de conclure : « ces données, mais aussi l’analyse des mécanismes à l’œuvre, permettent néanmoins de prévoir un durcissement général des inégalités territoriales dans un futur proche. »

Lire : Piketti, Pisani et le Pape

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Démographie médicale : un médecin sur cinq est étranger

Le très sérieux et conservateur Conseil de l’Ordre des Médecins a l’art de la formule; au travers d’infographies colorées, le respectable Ordre nous apprend qu’aujourd’hui en France un médecin sur cinq est étranger. Hélas, ils ne soigneront pas notre désertification médicale puisque la plupart de ces nouveaux venus profitent plutôt d’un exercice salarié ou choisissent des régions d’exercice déjà sur-dotées… Faut-il s’alarmer de cette tendance grandissante ? Lire : La révolution du premier recours L’immigration, sujet d’actualité Cette semaine, certainement pour étayer les analyses du CNOM, c’est l’INSEE qui publie un rapport sur les flux migratoires en France. On y apprend qu’au début de l’année 2013, « 5,8 millions d’immigrés vivaient sur le territoire français, soit 8,8 % de la population résidant en France. C’est 800 000 de plus qu’en 2004 ; ils représentaient alors 8,0 (suite…)

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