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Temps de travail à l’hôpital : une réforme incomplète ?

La publication la semaine dernière d’un rapport sur le temps de travail dans la fonction publique remis à la ministre de la Fonction publique, Annick Girardin, par le maire UDI de Sceaux, Philippe Laurent,  jette un froid dans un monde en fièvre : les fonctionnaires travailleraient 15 jours de moins que leurs confrères du privé. Derrière les titres accrocheurs des Cassandre journaleux, repris en boucle, se cache une réalité bien plus complexe. Mais déjà connue.

Le mikado de la gestion du temps de travail à l’hôpital

Le premier constat porté par le rapport Laurent concerne la complexité des textes qui se superposent dans la réforme du temps de travail. Le décret n°2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l'organisation du travail dans la fonction publique hospitalière (FPH) fixe la durée maximale à 1 607 heures de travail par an. Selon une étude de la DREES de 2003, "80% des établissements avaient signé un accord à l’automne 2002. 36% accordaient 15 jours de RTT et 27% plus de 15 jours alors que seuls 3% appliquaient les 35 heures hebdomadaires sans jour de RTT". La négociation de ces accords a conduit à brouiller les cartes. "Au final, la prise en compte de la demande sociale, en permettant d’accorder aux agents davantage de temps libre, s’est opérée, dans un premier temps, au détriment des conditions de travail mais également de la logique organisationnelle de l’hôpital" (pp.28-30). C’était déjà la conclusion d’un autre rapport de la DREES sur le sujet en 2003 : "la RTT actuelle a été conduite en fonction d’une logique avant tout sociale, permettant d’accorder aux agents davantage de temps libre, mais au détriment d’une logique professionnelle, qui aurait permis d’éviter un impact défavorable sur les conditions de travail, et sans référence à une logique organisationnelle de fonctionnement de l’hôpital." (pp.116-117)
Le rapport publié cette semaine poursuit : "L’ajout successif de textes parfois disparates, sans stratégie de gestion des ressources humaines et surtout sans cohérence interne, conduit aujourd’hui à une réalité : presqu’aucun cycle de travail ne respecte toutes les règles (repos du dimanche, quatre repos hebdomadaires sur 14 jours, un week-end de repos sur deux, semaine de moins de 44 heures, semaine calendaire ou glissante …). Les gestionnaires sont amenés à faire des choix quant aux règles auxquelles ils doivent déroger, avec par exemple des cycles de plus de 12 semaines ou des semaines glissées de plus de 48 heures. Cette complexité se retrouve aussi dans le code du travail et il serait nécessaire d’envisager à terme une meilleure convergence entre le cadre communautaire et le cadre national. Par exemple certaines règles préexistantes n’ont pas fait l’objet d’une harmonisation avec les autres fonctions publiques : ainsi le temps de repos quotidien minimum est de 12 heures (contre 11 heures en moyenne) et la FPH bénéficie de trois jours de fractionnement hors saison contre deux pour les autres fonctions publiques."

Aujourd’hui, la réorganisation de la gestion du temps de travail, sujet épineux, obéit à 3 évolutions majeures :

  • Les 3 Md€ d’économies demandées à l’hôpital impliquent des "réformes structurelles", en particulier pour les établissements "fragilisés" pour avoir été trop "généreux dans l’attribution de jours de RTT". Ainsi, "la rémunération du personnel non médical représentant plus de 50 % des dépenses de fonctionnement, ces réformes passent nécessairement par une interrogation des organisations de travail. La révision des protocoles ARTT s’inscrit dans la nécessité de retrouver des marges budgétaires"
  • La création des groupements hospitaliers de territoires (GHT) en souhaitant limiter la concurrence entre les établissements d’un même territoire "devrait donc induire une harmonisation horaire territoriale".
  • Enfin, l’évolution des prises en charge et l'essor de la médecine ambulatoire doit conduire à une harmonisation et une synchronisation des temps de travail médicaux et non-médicaux. L’ANAP avait d’ailleurs publié une étude en 2014 sur les gains potentiels de cette approche complémentaire.

Au-delà de la "contrainte budgétaire" qui ne peut, à elle seule, "justifier et légitimer" cette révision de l’organisation du temps de travail, le rapport note (pp.39-40) que le succès de cette mise en place repose sur une approche "plus globale de gestion des ressources humaines" et une "implication institutionnelle plus forte des médecins". Certes.

Les freins sont pourtant plus profonds. Alors que l’hôpital a bénéficié d’un budget d’1,535 Md€ entre 2002 et 2004 pour créer 37 000 emplois, seulement 35 000 postes ont été pourvus. Des difficultés de recrutement qui s’expliquent selon le rapporteur par un "ressenti négatif des agents concernant leurs conditions de travail". La Cour des Comptes dans un rapport sur les personnels des établissements publics de santé en 2006 avait épinglé d’ailleurs les surcoûts liés à ces difficultés de recrutement qui ont plombé les budgets (p.90) conduisant même certains hôpitaux à des pratiques parfois "irrégulières" (p.88).

L’hôpital doit soigner en continu et accueillir les urgences. Néanmoins, selon une note de l'ATIH (p.27), "les établissements privés, qui assurent au total 36% des séjours, prennent en charge 68% des séjours de chirurgie ambulatoire, activité qui ne nécessite pas de personnel de nuit, alors que les hôpitaux publics prennent en charge la majorité des diagnostics à fort taux d’hospitalisation complète (71% des séjours en hospitalisation complète contre 45% dans le privé). Le secteur public assure aussi 80% des urgences dont 94% pour les urgences pédiatriques."


De fait, les personnels soignants sont soumis à des rythmes atypiques : en 2013, 32,3% travaillaient la nuit (17,5% pour la moyenne des fonctionnaires et 14,9% dans le secteur privé) et 64% le dimanche, soit plus du double des salariés du secteur privé. Selon une enquête de la DARES, "61 % des personnels en établissement de soins sont en horaires atypiques".
Pour compenser ces contraintes, pas de rémunération complémentaire, mais une modulation du temps de travail. Ainsi, "pour les agents effectuant plus de 90% de travail de nuit, le temps de travail est de 32h30 par semaine et, selon la réglementation, de 1 476 heures par an ; les agents en repos variables travaillent 1 582 heures par an, moins deux jours dits de sujétion. Dans les faits, cette base réglementaire n’est pas utilisée par les établissements qui procèdent à un nouveau calcul basé sur l’obligation d’accorder à ces agents 11 jours fériés systématiquement et de déduire les trois jours de fractionnement/ hors saison. Ce calcul aboutit à ce que les agents de nuit effectuent, selon les enquêtes, de 1446h30 à 1469 heures par an, et les agents en repos variables, de 1530 heures à, plus fréquemment, 1547 heures".(p.47) On est donc bien loin des titres cinglants des journaux…
Autre dispositif possible : le paiement d’heures supplémentaires. Un système inflationniste quasiment incontrôlable (plannings générant « structurellement » des heures supplémentaires, mauvaise coordination entre personnel médical et non-médical, dépassement des horaires pour pallier une absence…) qui aboutit à un niveau record dans les années 2000. Des heures supplémentaires qui s’accumulent et qui ne sont parfois pas toujours payées ; en 2013, "40% des agents des établissements de santé déclaraient ne pas avoir récupéré en repos ou en rémunération les heures supplémentaires effectuées." (p.63) La création des comptes épargne temps (CET) a permis de repousser la prise de RTT en les stockant sur ces CET. Entre 2002 et 2012 ce sont ainsi plus de 2 millions d’heures qui ont été stockées selon l’analyse des bilans sociaux des EDS réalisées par l’ATIH.

Rien de nouveau

Déjà en 2002, on se rappelle que le rapport Piquemal, chargé d’évaluer la mise en place de la réforme du temps de travail, relevait déjà le problème des freins à l’embauche lié à la démographie des personnels médical et paramédical (p.8). La réforme du temps de travail a agi comme un révélateur d’une crise de l’organisation et du fonctionnement interne des établissements. L’organisation de l’hôpital, historiquement cloisonnée du fait du haut niveau d’expertise des agents et des unités opérationnelles, a eu tendance à s’aggraver davantage avec la mise en œuvre de la réforme du temps de travail (p.14). Ainsi, "la désynchronisation dans la gestion des temps ainsi que les approches cloisonnées ont généré une intensification des contraintes" (p.27)

L’Institut Montaigne dans une étude sur le temps de travail d’octobre 2014 pointait du doigt une réforme venue du haut : "Il n’y a donc pas eu de réel aménagement du temps de travail, et encore moins de mise à plat de l’organisation du travail, ce qui continue de générer de nombreuses difficultés reconnues par l’ensemble des acteurs" (pp.108-109). Au contraire, cette réforme a suscité des réticences et renforcé un "état d’esprit des personnels qui seraient entrés dans une vision « comptable » de leur temps de travail". En ce sens, l’Institut Montaigne propose plusieurs pistes de travail :

  • Harmoniser le temps de travail entre personnels médicaux et personnels non-médicaux au travers d’une nouvelle organisation du travail et un suivi du temps de travail standardisé,
  • Améliorer l’acculturation au management de proximité du temps de travail,
  • Renégocier les accords sur le temps de travail dans un cadre territorial (p.118)

Le rapport Laurent jette un regard sur le temps de travail dans les hôpitaux en Allemagne et en Angleterre."En Allemagne, dans un contexte différent dû à la régionalisation hospitalière et au poids des agents contractuels dans les structures privées à but non lucratif, le temps de travail est de 38h30 (personnel de nuit compris) pour 220 jours de travail. Des différences entre Länder apparaissent au titre des jours fériés locaux avec un écart type de 3-4 jours. Le nombre de congés annuels, jours locaux et fériés compris est de 30 jours en moyenne.
En Angleterre, dans le cadre du National Health Service, le temps de travail est par accord national fixé sur la base de 37h30 (travail de nuit compris). Le nombre de jours de congés annuel est de 27 mais progresse selon l’ancienneté avec 41 jours en fin de carrière."

Globalement, la fonction publique française bénéficie d’un "socle réglementaire parmi les plus favorables en Europe et dans les pays de l’OCDE". Le rapport néanmoins conclut en s’interrogeant "sur la soutenabilité à long terme de cette situation" (p.37).

Crédits photos : stefanos papachristou

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