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Marisol Touraine, le bilan des 3 ans

Nommée Ministre des Affaires sociales et de la Santé dans le premier gouvernement de Jean-Marc Ayrault, le 16 mai 2012, Marisol Touraine constitue aujourd’hui une figure féminine incontournable du gouvernement Valls et une fidèle de Hollande. Confortée dans son poste pour avoir soutenu des réformes de gauche, la Ministre a tout de même réussi à fédérer une large opposition contre elle dans le monde de la santé. Retour sur ces trois années.

Le « pacte de confiance »

Dès la rentrée 2012, Marisol Touraine lance le pacte de confiance : il s’agit de quitter les fantômes de la loi HPST et de regagner la « confiance des Français dans leur système de soins« , celle des « responsables politiques » et la confiance « au sein même de l’hôpital public« . Dans son discours de présentation, elle affirme que « le monde a changé » que « les pouvoirs publics doivent faire face aux profondes mutations de notre société dans tous les domaines qui relèvent de leur responsabilité. » Ce constat « nous oblige à réorganiser en profondeur l’action de notre système de soins, dont l’hôpital public est l’épine dorsale« . L’objectif est de caresser dans le sens du poil l’hôpital malmené quelque peu par la T2A en 2004 et la loi HPST en 2009. Pour cela, la confiance passe par le dialogue social. « Plusieurs décrets seront publiés avant la fin du mois de septembre qui amélioreront le bilan social des établissements de santé : ces bilans doivent être vraiment utiles et permettre une évaluation efficace des politiques conduites en s’appuyant notamment sur des indicateurs de ressources humaines pertinents. Je souhaite également qu’un volet social apparaisse très clairement dans chaque projet régional de santé, ainsi que dans toutes les opérations de restructuration qui seront conduites. La dimension sociale ne peut plus être un codicille de nos projets d’établissements. » Pour renouer la confiance avec l’hôpital, la Ministre commande un rapport à Edouard Couty.

Lire : l'hôpital reste une question centrale

En février 2013, le rapport Couty est remis. Il fait écho à la mission Fellinger/Boiron qui avait déjà remis ses conclusions en janvier l’année passée. Le constat est connu : la grogne est unanime et l’hôpital est au bord de la dépression.

La médecine libérale a certainement eu moins d’égard. Dès ses premiers mois d’exercice, la Ministre a obtenu le succès d’une négociation conventionnelle majeure entre l’UNCAM, les trois syndicats de médecins (MG France, CSMF, SML) et l’UNOCAM :

  • La mise en place d’une nouvelle procédure de sanctions conventionnelles des pratiques tarifaires excessives,
  • La création d’un « contrat d’accès aux soins » pour les médecins à honoraires libres afin de réduire les dépassements et le reste à charge des patients
  • L’extension des tarifs opposables à tous les assurés dont les revenus sont modestes (éligibles à l’Aide à la Complémentaire Santé – ACS) pour l’ensemble des médecins exerçant en secteur 2 (4,7 millions de personnes potentiellement concernées)
  • Une diversification accrue de la rémunération des médecins en secteur 1 et des adhérents au contrat d’accès aux soins.

Le début d’un divorce avec la médecine libérale… Aujourd’hui, le bilan est plutôt positif puisque l’Assurance Maladie vient de confirmer une baisse du taux de dépassements d’honoraires des médecins passant de 55,1% en 2013 à 54,1% en 2014.

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Faut-il sonner le glas de la T2A ?

En mars 2013, alors que la Ministre venait de dévoiler les 13 engagements de son « pacte de confiance à l’hôpital » en déclarant vouloir « tourner la page de la loi HPST« , à l’issue de la remise du rapport d’Édouard Couty sur l’hôpital, beaucoup s’interrogeaient sur l’avenir de la tarification à l’activité (T2A) dix ans après son entrée en vigueur. La récente publication du rapport du think tank Économie Santé du journal les Échos bouscule sérieusement les idées reçues et relance la polémique.

Selon le baromètre DREES 2014 publié le 15 avril dernier, les Français sont davantage satisfaits de la qualité des soins de la médecine de ville que de l’hôpital. De quoi amener de l’eau au moulin de ceux qui accusent la T2A d’avoir déprécié la qualité des soins…

La Lettre de GaliléeSi la tarification à l’activité reste fortement critiquée dans ses modalités d’application, elle n’a toutefois jamais été profondément remise en cause. Plus équitable que la dotation globale, la tarification à l’activité rémunère les hôpitaux sur leur production effective de soins sur la base de tarifs nationaux identiques pour tous. Le think tank Économie Santé propose de « réformer les tarifications, en particulier la T2A qui est inflationniste et celle des urgences qui est une aubaine pour les établissements. » (p.14). Pour les économistes, qui souhaitent libérer l’hôpital de ses « entraves », la T2A a un « effet inflationniste majeur par le fait de privilégier l’activité la plus rentable et surtout en « optimisant » le codage. »

Pour corriger la tendance inflationniste du modèle T2A, un mécanisme de dégressivité tarifaire, certainement trop complexe pour être appliqué avec pertinence, a été prévu en cas de dépassement d’un seuil d’activité, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale de 2014. Par ailleurs, afin de gagner en qualité des soins, une dotation complémentaire est prévue dans la LFSS pour 2015 pour les établissements de santé satisfaisant aux référentiels nationaux. Dans le cas contraire, ce sont les Agences Régionales de Santé qui se chargeront du sale boulot si le niveau de qualité et de sécurité des soins est jugé insuffisant.25

La réforme emblématique de la tarification

Depuis 2005, la France a adopté un système de tarification à l’activité pour ses établissements de santé, délaissant ainsi une logique de dotation globale ou de tarification à la journée selon les établissements. On distinguait ainsi, avant cette date, un financement par dotation globale pour les établissements publics, les établissements de santé privés participant au service public hospitalier (PSPH) et ceux ayant opté pour la dotation globale en application de l’article 25 de l’ordonnance du 24 avril 1996. Mais il existait également pour certaines cliniques privées sous contrat et hors contrat, mentionnées dans l’article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale, un système de tarification à la journée et/ou au forfait. La T2A n’est pas appliquée partout : les hôpitaux géographiquement isolés dans la LFSS 2014 ont désormais la possibilité de déroge à la règle de la T2A. Les hôpitaux locaux demeurant financés par dotation globale auront vocation à devenir des « hôpitaux de proximité », catégorie instituée par la LFSS pour 2015, avec un mode de financement mixte, dérogatoire au droit commun de la T2A. Cette transition de la tarification hospitalière obéit à divers impératifs pour palier les dérives constatées jusque-là : le législateur souhaite une meilleure transparence, un système de paiement équitable et une meilleure efficience du marché des fournisseurs de soins.

Pourquoi mettre fin à la T2A ?

Le 12 décembre 2012, Marisol Touraine a lancé un comité de réforme de la tarification hospitalière (Coretah) ayant pour mission de réformer la tarification hospitalière actuelle dans le sens de la qualité des soins et de la pérennisation du système de santé. Ses conclusions sont retracées dans le rapport annuel du Gouvernement au Parlement sur le financement des établissements de santé transmis à la fin octobre 2013. Trois axes principaux y sont évoqués : repenser la T2A pour une allocation de ressources plus équilibrée ; mieux prendre en charge la pertinence et la qualité des parcours de soins ; simplifier et préciser les principes du modèle. Deux ans après, où en est-on ?

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