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Faut-il sonner le glas de la T2A ?

En mars 2013, alors que la Ministre venait de dévoiler les 13 engagements de son « pacte de confiance à l’hôpital » en déclarant vouloir « tourner la page de la loi HPST« , à l’issue de la remise du rapport d’Édouard Couty sur l’hôpital, beaucoup s’interrogeaient sur l’avenir de la tarification à l’activité (T2A) dix ans après son entrée en vigueur. La récente publication du rapport du think tank Économie Santé du journal les Échos bouscule sérieusement les idées reçues et relance la polémique.

Selon le baromètre DREES 2014 publié le 15 avril dernier, les Français sont davantage satisfaits de la qualité des soins de la médecine de ville que de l’hôpital. De quoi amener de l’eau au moulin de ceux qui accusent la T2A d’avoir déprécié la qualité des soins…

La Lettre de GaliléeSi la tarification à l’activité reste fortement critiquée dans ses modalités d’application, elle n’a toutefois jamais été profondément remise en cause. Plus équitable que la dotation globale, la tarification à l’activité rémunère les hôpitaux sur leur production effective de soins sur la base de tarifs nationaux identiques pour tous. Le think tank Économie Santé propose de « réformer les tarifications, en particulier la T2A qui est inflationniste et celle des urgences qui est une aubaine pour les établissements. » (p.14). Pour les économistes, qui souhaitent libérer l’hôpital de ses « entraves », la T2A a un « effet inflationniste majeur par le fait de privilégier l’activité la plus rentable et surtout en « optimisant » le codage. »

Pour corriger la tendance inflationniste du modèle T2A, un mécanisme de dégressivité tarifaire, certainement trop complexe pour être appliqué avec pertinence, a été prévu en cas de dépassement d’un seuil d’activité, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale de 2014. Par ailleurs, afin de gagner en qualité des soins, une dotation complémentaire est prévue dans la LFSS pour 2015 pour les établissements de santé satisfaisant aux référentiels nationaux. Dans le cas contraire, ce sont les Agences Régionales de Santé qui se chargeront du sale boulot si le niveau de qualité et de sécurité des soins est jugé insuffisant.25

La réforme emblématique de la tarification

Depuis 2005, la France a adopté un système de tarification à l’activité pour ses établissements de santé, délaissant ainsi une logique de dotation globale ou de tarification à la journée selon les établissements. On distinguait ainsi, avant cette date, un financement par dotation globale pour les établissements publics, les établissements de santé privés participant au service public hospitalier (PSPH) et ceux ayant opté pour la dotation globale en application de l’article 25 de l’ordonnance du 24 avril 1996. Mais il existait également pour certaines cliniques privées sous contrat et hors contrat, mentionnées dans l’article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale, un système de tarification à la journée et/ou au forfait. La T2A n’est pas appliquée partout : les hôpitaux géographiquement isolés dans la LFSS 2014 ont désormais la possibilité de déroge à la règle de la T2A. Les hôpitaux locaux demeurant financés par dotation globale auront vocation à devenir des « hôpitaux de proximité », catégorie instituée par la LFSS pour 2015, avec un mode de financement mixte, dérogatoire au droit commun de la T2A. Cette transition de la tarification hospitalière obéit à divers impératifs pour palier les dérives constatées jusque-là : le législateur souhaite une meilleure transparence, un système de paiement équitable et une meilleure efficience du marché des fournisseurs de soins.

Pourquoi mettre fin à la T2A ?

Le 12 décembre 2012, Marisol Touraine a lancé un comité de réforme de la tarification hospitalière (Coretah) ayant pour mission de réformer la tarification hospitalière actuelle dans le sens de la qualité des soins et de la pérennisation du système de santé. Ses conclusions sont retracées dans le rapport annuel du Gouvernement au Parlement sur le financement des établissements de santé transmis à la fin octobre 2013. Trois axes principaux y sont évoqués : repenser la T2A pour une allocation de ressources plus équilibrée ; mieux prendre en charge la pertinence et la qualité des parcours de soins ; simplifier et préciser les principes du modèle. Deux ans après, où en est-on ?

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Discours de ministres : dix ans de mots

A quelques encablures de la présentation par Marisol Touraine de sa « stratégie nationale de santé » (le 17 juin) le survol des discours de nos ministres depuis une décennie nous laisse plutôt perplexes.

L’un des avantages d’Internet est de retrouver presque tout dans les archives de la République. Les discours prononcés par nos ministres de la santé successifs sont conservés dans leur poussière originelle et, avec un peu de chance, une vidéo de l’événement  fournit la mise en scène. Quant aux scénaristes et dialoguistes, les « plumes » discrètes tapies dans les ailes des cabinets ministériels, ils ont généralement disparu des génériques.

Les forçats des cabinets ministériels le savent tous : un discours n’est pas une circulaire, on ne met pas six mois pour la rédiger. « De toute façon, dit Alain Coulomb dans ses inimitables démonstrations, « les circulaires sont faites pour tourner en rond, et les arrêtés pour ne pas bouger !« . Ni planifié, ni même parfois seulement prévu, le blabla d’un ministre s’écrit sur un coin de table, ou sur les genoux dans la voiture, avec une seule consigne : effacer toute trace d’improvisation.
On mesure mal sans doute l’étonnante capacité des occupants des soutes ministérielles à établir toutes les connexions nécessaires. Les présidents de la République sont bien évidemment mieux armés que leurs ministres, fussent-ils bien placés dans l’ordre protocolaire. Sarkozy, le président en mouvement permanent, avait l’habitude d’envoyer quelques éclaireurs discrets sur les lieux d’une improbable visite. On se souvient par exemple de sa visite à Bletterans dans le Jura en octobre 2008 pour lancer son opération anti-désertification médicale. Avant lui, Chirac missionnait son conseiller, Frédéric Salat-Baroux, devenu plus tard secrétaire général de l’Élysée et même gendre du président, pour investir les nombreux réseaux chiraquiens. Le discours de reconquête du corps médical en 2002 après les affres du plan Juppé ne méritait-il pas le plus grand soin !

Lire : la révolution du premier recours.

Les ministres de la santé sont moins bien lotis. Sur des sujets aussi variés et des problèmes aussi nombreux, un ministre de la santé, au pire simple « ministre délégué » d’une star, au mieux ministre omnipotent sur le champ de la solidarité, est une machine à parlotte. Avec cette règle immuable : bien connaître les dossiers.

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Le retour raté du service public territorial de santé

Bernadette Devictor, présidente de la Conférence Nationale de Santé, a présenté son rapport à la Ministre des Affaires Sociales et de la Santé sur le service public territorial. Il propose de réintroduire -au forceps- le principe de service public rendu à l’usager dans une approche à la fois territoriale et populationnelle en mettant tout le monde autour de la table. Quitte à les y obliger. Même avec quelques cachets d’aspirine, on ne sort pas indemne de la lecture du rapport de Bernadette Devictor intitulé : « le service public territorial de santé (SPTS) et le service public hospitalier (SPH) : développer l’approche territoriale et populationnelle de l’offre de santé », présenté à Marisol Touraine le 22 avril dernier. Au-delà des coquilles et des fautes d’orthographe, le lecteur a l’impression de lire un rapport rédigé par un (suite…)

Histoire de tauto…logies

Éditorial de la 245 Un rapport d’information du Sénat présenté le 28 janvier au nom de la commission des affaires sociales de cette respectable assemblée fait un bilan décevant de la loi Bachelot de 2009 sur les coopérations entre professionnels de santé. Pas brillant. Seulement une quarantaine de protocoles de coopération auraient vu le jour en 4 ans. La procédure qui implique la bénédiction de la HAS n’est pas sans rappeler celle infligée par la «commission Soubie» aux premiers réseaux de santé dans la décennie 90. La législature suivante avait tout bonnement transféré le pouvoir de décision aux échelons régionaux (URCAM et ARH). Pour les coopérations, les sénateurs proposent la même chose en faveur des ARS Ce fameux article 51 de la loi HPST a été largement influencé par le (suite…)

Médecine de proximité : la longue histoire d’un fiasco d’État

Présentée comme une catastrophe, la désertification médicale des territoires n’a pas tenu compte d’une transformation profonde de la médecine.

Les questions posées sur la démographie médicale qui, de fil en aiguille, aboutissent aujourd’hui à celles sur une restructuration en profondeur des soins de premiers recours, ne datent pas d’hier. Elles émergent par secousses telluriques depuis une vingtaine d’années dans un contexte largement dominé par l’idée que l’offre crée la demande et que le déficit récurrent de l’assurance maladie ne saurait trouver d’autres explications que dans un excès de médecins.

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Médecine libérale en Pays de la Loire : le bon sens près de chez soi

Un colloque organisé au printemps dernier par l’URPS-ML des Pays de la Loire confirme le dynamisme de jeunes médecins qui ne craignent pas de se lancer dans l’aventure libérale

Il faut dire qu’avec le matraquage de l’opinion sur la désertification médicale, le succès de la journée des pôles et maisons de santé organisée par l’Union Régionale des Professions de Santé des Médecins Libéraux (URPS-ML) des Pays de la Loire et l’Association des Pôles et Maisons de Santé Libéraux pour sa deuxième édition n’était qu’une demi surprise. Près de 200 participants, autant d’élus que de professionnels de santé, avaient manifesté leur intérêt, le 18 avril dernier à Gétigné dans les environs de Nantes, au dossier finalement mal connu de la médecine de proximité. Et ils ne furent pas déçus.

Encore des idées reçues

Pollué par de coriaces assertions aux allures universelles, le constat s’éclaire d’éléments qui font désormais l’objet d’un timide consensus.
Non la démographie médicale n’a pas les allures de catastrophe nationale qu’on lui inflige. Au creux de la vague, l’offre de soins de proximité ne retrouvera jamais que son niveau des années 90.
Non, sur la question des soins de premiers recours, il ne s’agit pas d’une défection ou, pire, d’une désertion de la médecine libérale mais d’une transformation intrinsèque de la médecine dont la caractéristique majeure est sociologique : les femmes, avec 75% des cohortes sortant des universités, apparaissent bien comme l’avenir de la médecine et tracent une voie qui réfute la médecine de papa des années 60.
Que dire alors de cette révolte des élus locaux, porte-drapeaux d’une revendication désespérée qui place la médecine et plus généralement la santé comme ultime recours d’une revitalisation économique de dizaines de milliers de villages appauvris par une politique d’aménagement du territoire qui a favorisé exclusivement, depuis 50 ans, la « mégapolisation » des capitales régionales(1).

Non, enfin, le patient n’est pas immobile. Il bouge(2), s’organise, teste, este, et dans 80% des cas doit apprendre à vivre avec sa maladie chronique. Ceci étant dit, où en sommes-nous en Pays de la Loire ?

Mariage pour tous

La première table ronde au titre évocateur portait justement sur le sujet le plus épineux : couples élus/professionnels : éviter le divorce est-il possible ? Du Braudel à l’état pur, car les querelles de clocher encore de nos jours vont bon train. La présentation du projet de Torfou, haut lieu d’une révolte vendéenne en 1793, fut le détonateur d’une explosion de témoignages : « à quoi jouent ces maires qui dépensent l’argent public pour faire venir des Roumains alors que les… Lire la suite…

Bonne année Eugénie

La comparaison des prévisions de l’an neuf avec celles de l’an dix, offre une curieuse asymétrie. D’abord, il y a un an, on présageait l’arrivée d’une pandémie qui n’aura été qu’une grippette à peine un peu plus corsée qu’une épidémie saisonnière. Il y a un an, le président de la République nous annonçait une crise économique frontale; voilà que nous l’avons dans le dos. C’est en tout cas ce que nous révèle le même président dans ses vœux doucereux à la nation. Il y a un an, on annonçait une loi HPST révolutionnaire et on ne donnait pas cher des CAPI. Il y a un an, encore, la presse people s’acharnait avec tapage sur la naissance du bébé Dati. Un an après, on évoque avec une respectueuse compassion la mort (suite…)

Et si la mission Fragonard n’était pas si transitoire ?

La presse a souligné l’isolement de Roselyne Bachelot consécutif au putsch qui a littéralement déposé Martial Olivier-Koehret au profit de son challenger Claude Leicher. Le nouveau président de MG France a immédiatement inauguré ses fonctions en conduisant la délégation de son syndicat à une séance de négociation conventionnelle sans enjeu et sans résultat. Tout le monde est désormais acquis à la perspective de confier la barre du système conventionnel à un arbitre providentiel, en la personne de Bertrand Fragonard1. On a d’ailleurs le sentiment que le personnage était, de tout temps, promis à cette fonction. La ministre a donc perdu un allié de poids et gagné un contestataire habile ! Elle « fera contre mauvaise fortune bon cœur, le temps qui lui reste à son ministère, c’est-à-dire au moins jusqu’au probable (suite…)

Confit d’interêts et interêt des conflits

Devenus incontournables, les rencontres de la HAS à la Cité des Sciences de la Porte de la Villette, ont rassemblé jeudi et vendredi derniers près de 2000 pèlerins de l’effectiveness assessment, jeune religion syncrétique entre une foi rigoureuse dans la force de la « preuve scientifique » et une mystique de l’incertitude et de l’inattendu, ce que Laurent Degos, officiant suprême de cette grand-messe de la qualité des soins, appelle « la résilience ». Pas moins de 23 tables rondes pour cette « Mostra », animées par tout ce que le microcosme de la santé compte de stars adulées, d’astres déclinants ou d’étoiles montantes, devant un public d’aficionados agglutinés dans les travées comme aux grandes heures de la Sorbonne de 1968, et apparemment peu marris de l’empêchement de la ministre (suite…)

L’Institut Futuribles, sentinelle de l’innovation sociale. Iconoclaste et tellement stimulant !

De l’Institut Futuribles International on connaît à la fois les fulgurantes prospectives de la revue et le charisme de son patron Hugues de Jouvenel pour les porter sur la scène médiatique. Ses incursions dans le domaine social sont toujours percutantes. Et les trois scénarii imaginés en 1986 avec le concours de Christian Charpy (aujourd’hui patron du Pôle emploi après avoir dirigé le cabinet de Philippe Douste-Blazy) mériteraient encore d’être revisités aujourd’hui : le premier scénario était fondé sur un regain de croissance, le second sur son marasme et le troisième sur une politique volontariste. C’est en fait à un autre exercice de veille que s’est livré l’Institut en mettant pendant un an « Les politiques sociales au défi de l’innovation ». Avec, cette fois, le concours scientifique de Louis Charles (suite…)

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