La Lettre de Galilée

Super Tuesday and mardi gras

Le « super mardi » des primaires aux USA s’annonce décisif pour les deux candidats démocrates, Hillary Clinton et Barack Obama, qui ont fait de la santé (avec la question de l’immigration) le thème central de leur campagne. Chez nous, c’est aussi le mardi gras, jour sur lequel les étymologistes admettent que, après la bombance, il précède le carême. C’est à quelques jours de carnaval que sortent le rapport Attali sur la croissance et celui de Ritter, certes moins décapant, sur les Ars.
Quels liens, direz-vous, entre le programme santé des candidats à l’investiture suprême américaine et ce qui se passe ici dans l’hexagone ?
Commençons par les primaires américaines.
Le Barack Obama’s health plan détaille une série de mesures qui trouvent probablement leur inspiration sur le vieux continent. Il propose un National Health Insurance Exchange qui, certes, s’écarte sensiblement du système public de sa majesté britannique, mais introduit une bonne dose « d’universalité » dans un pays qui, bien qu’inventeur, bien avant la France, du terme « sécurité sociale » (Roosevelt, 1935), repose totalement sur la libre assurance. Avec plus de 15% de PIB consacré librement à la santé, le système américain n’a pas d’états d’âme sur l’ampleur de ses dépenses mais s’interroge sur l’efficacité de son système de solidarité.
A chacun son trou ! La France considère qu’elle l’a au fond de la poche mais avec 47 millions de citoyens exclus du système, les américains trouvent des mites dans leur vieille couverture.
Au fil de la lecture de son blog de campagne, on découvre chez Obama des idées qui ont pour nous une résonance particulière. On y apprend par exemple que 133 millions d’américains ont au moins une maladie chronique et qu’un programme de disease management (tiens !) est proposé avec la participation active de tous les acteurs à la politique publique. Au passage, on notera la création d’un Independent Institute qui ressemble comme deux gouttes d’eau à notre HAS (Haute autorité de santé).

Le programme d’Hillary Clinton est plus laconique. On ressent assez vite les stigmates de l’expérience de 1993 où la femme du président de l’époque, s’était heurtée frontalement à des lobbies puissants, issu du monde pharmaceutique mais aussi du monde médical ou du secteur de l’assurance. Ce qui frappe sur le site de la sénatrice de New-York, est l’explication qu’elle donne des faiblesses du système made in USA : si les 10 millions de salariés bien-portants s’éloignent de leur assurance, c’est que le coût des primes et des taxes est trop élevé. Aussi, préconise-t-elle une assurance de base pour tout le monde sur le modèle de Medicare (système aujourd’hui réservé au seniors) et un éventail d’options privées en fonction des choix de chacun, le socle de base garantissant une qualité équivalente à celle offerte aux membres du Congrès, incluant la santé mentale et les soins dentaires. Tout cela financé bien sûr par un système fiscal complètement rénové, basé sur une proportionnalité, certes limitée, des contributions. A partir du moment où l’Etat met la main à la poche, il fallait s’y attendre, l’American Health Choices Plan d’Hillary Clinton enfourche le cheval de la maîtrise des dépenses et de la responsabilisation des offreurs de soins et des consommateurs.

Le lent glissement du système américain vers une sécurité sociale universelle contraste avec le rapport sur la libération de la croissance française remis par Jacques Attali au président de la République. Le chapitre sur la santé s’avère franchement décapant : « les dépenses de santé sont trop souvent présentées comme une charge. » Un peu plus loin : « Tout au contraire, le secteur de la santé ne constitue pas une charge mais un moteur de croissance ».

L’ancien conseiller de François Mitterrand n’hésite pas à considérer que, non seulement les 11% d’activité de la santé dans le PIB français ne sont pas une hérésie, mais au contraire, le taux de 15% américain ou suisse doit être atteint. Et cela, grâce à la mobilisation des crédits pour la recherche pharmaceutique et la mise sur le marché de nouveaux médicaments, à la mise en concurrence des établissements de soins, à la diffusion du dossier médical électronique… bref, autant de suggestions qui vont aujourd’hui contre les vents dominants. Notons au passage le petit coup de griffe aux médicaments génériques responsables en France depuis 10 ans d’une baisse inquiétante des parts de marchés. Notons aussi l’étonnante proposition n° 76 tendant à faire des cliniques et des hôpitaux français des entreprises exportatrices de « l’excellence française », ou plus exactement des pôles d’accueil de clients étrangers porteurs de devises.

Ce qui nous ramène, ce mardi, au milieu d’un télescopage singulier entre les deux bonnes vieilles conceptions de la sécurité sociale : un pays totalement voué à la conception assurantielle qui aspire à plus de solidarité ; et des pays accrochés aux canons universalistes qui rêvent de plus de liberté de choix. Le Royaume Uni, berceau de la conception universelle et de la médecine fonctionnarisée et planifiée et qui, en 1945, avait fait de Pierre Laroque son plus glorieux prosélyte, est l’exemple vivant d’un énorme paradoxe puisque plus de 10% des citoyens britanniques se paient une assurance supplémentaire au premier penny pour jouir de leur liberté de choix.

Venons-en à Philippe Ritter. Le rapport remis à la ministre (que nous avons lu attentivement et sur lequel nous aurons l’occasion de revenir largement) intervient dans ce contexte incertain. Et l’on reparle de structures, de pouvoirs, de fusions, de planification territoriale, de périmètres avant même d’avoir posé la question qui fait mal aux politiques : quel système voulons-nous ?
Si les propositions de Jacques Attali devaient être appliquées, ce n’est pas une ARS qu’il serait nécessaire d’ériger dans chaque région mais bien une assurance maladie efficace et plurielle, face à une offre de soins plus libre, mais néanmoins dotée des garde-fous puissants, garants de cette indispensable dose de solidarité qu’Hillary Clinton, depuis 15 ans, cherche désespérément à inventer pour son pays.
Au final, si ce « super Tuesday » est l’occasion pour les Démocrates américains d’arbitrer la compétition Clinton/Obama et d’annoncer une réforme devenue « urgente » depuis le succès médiatique de Sicko, le récent pamphlet cinématographique de Michael Moore, notre « mardi gras à nous » reste traditionnellement annonciateur de restrictions.

À propos de Jean-Pol Durand et Rémy Fromentin

Depuis 2007, chaque mardi, Jean-Pol Durand, ancien rédacteur en chef du Quotidien du Médecin, Impact-Médecin Quotidien, Filières & Réseaux, et Rémy Fromentin, ancien haut responsable de l’assurance maladie, ont partagé leur vision sur l’actualité de la santé en France autour d’une lettre commune.
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