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La Lettre de Galilée

Santé et territoire : le réveil tardif des Régions

L’intérêt croissant des collectivités régionales pour la santé ne va pas à contresens de l’histoire. Au contraire, les régions ont même perdu dix ans.

Un contexte de démesure

La caractéristique actuelle est la démesure des expressions données au phénomène de diminution du nombre de médecins. Le tapage fait sur cette affaire est sans commune mesure avec la réalité car il n’y a jamais eu autant de médecins actifs en France.

Lire : Médecine de proximité : la longue histoire d’un fiasco d’État

Il est nécessaire de comprendre les raisons pour lesquelles il y a un tel matraquage de l’opinion sur une situation présentée comme au mieux une catastrophe, au pire un séisme sur lequel se fonde le soulèvement médiatique des élus locaux. On serait tenté de penser que la médecine de proximité devient un alibi pour masquer une double intention : d’une part, une volonté larvée de mettre la médecine libérale au pli, vieux rêve de l’énarchie française ; d’autre part, l’échec d’une politique d’aménagement du territoire qui a sacrifié le rural au profit de la mégapolisation des régions.

La presse de son côté en fait ses choux gras car la relativité de la notion de distance par rapport aux soins est propice à tous les amalgames. Sur Internet, l’occurrence du terme « désert médical » est faramineuse. Assez récent (une dizaine d’années tout au plus), le terme de « désert médical » est lourd de menace. Une « sahélisation » aussi rapide du concept est paradoxale car il y a seulement une dizaine d’années le raisonnement inverse était tenu de bonne foi par les élites de la République. On parlait alors d’un excédent de 10 à 20 000 médecins comme on parlait d’un trop-plein de lits hospitaliers justifiant dans le plan Juppé de triste mémoire la création des ARH.
Le revirement intervient un peu plus tard avec la parution du rapport Berland (2005) dans lequel l’auteur pose la question crument : « la désertification médicale : mythe ou réalité ? ».

Malgré ses paradoxes (car toutes les études de sociologie des opinions démontrent l’individualisme profond des Français), la population française est assez perméable au discours catastrophiste diffusé dans la presse régionale et à la télévision de « la France profonde » de Jean-Pierre Pernaut. Tout incline à penser que, habitués à une densité anormalement élevée en raison d’un numerus clausus démentiel à partir des années 70, les Français se comportent en enfants gâtés. Cette grogne relayée par les maires des 37 000 communes françaises alimente les revendications des associations de patients dont le discours parait parfois décalé par rapport à la réalité.

Ce qui est intéressant aujourd’hui est de constater que les collectivités régionales prennent les choses en mains au titre de leur compétence d’aménagement du territoire et que les initiatives, parfois farfelues ici ou là, de maisons de santé pluridisciplinaires restées vides faute de patientèle, sont maintenant canalisées par les Régions.

La situation réelle

Après beaucoup de tâtonnements et de doutes (mais surtout depuis la mise en place de l’observatoire de la démographie médicale à la suite de la mission Berland), on y voit à peu près clair. Constat élémentaire (à partir des chiffres du conseil national de l’ordre): il n’y a jamais eu autant de médecins en France. Alors, pourquoi cette psychose « sahélienne » ?

La densité de la Picardie, considérée comme la plus basse, n’est jamais que celle de l’Angleterre.

Le nombre de médecins inscrits au tableau de l’Ordre, dont la progression est continue depuis 1970, est au 1er janvier 2013, de 271 970, dont 215 865 actifs et 56 105 retraités.

Alors on nous rétorque qu’il s’agit d’une question de mauvaise répartition. Il y aurait à la fois une concentration spatiale (tous les médecins choisiraient la ville) et une concentration structurelle (la plupart bouderaient la médecine générale et les généralistes ne le deviendraient que par défaut). Il est alors difficilement compréhensible que l’étude de l'IRDES ait si peu frappé l’opinion (en particulier celle des politiques), car 95% des Français sont à moins de 15 mn d’un généraliste.
Mieux : les distances moyennes (calculées en minutes) auraient diminué depuis 20 ans.

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On y apprend qu’en fin de compte la « désertification médicale » touche les trois grandes régions montagneuses françaises (ce qui n’est pas une découverte) et une bande qui part de la Lorraine pour aboutir à la région Midi-Pyrénées. On y apprend aussi que les difficultés relatives d’accès aux soins touchent 1% de la population soit environ 600 000 personnes.

L’intoxication de l’opinion est à son maximum. Un sondage d’octobre 2012 réalisé par l’IFOP pour le compte de PHR confirme que 89% des Français veulent obliger les médecins à s’installer dans les départements où il en manque. Enfants gâtés, 95% des Français ont vécu une situation exceptionnelle avec une des densités médicales les plus fortes d’Europe. La baisse annoncée des effectifs de médecins dans la décennie devrait ramener la densité à celle de 1993. Situation loin d’être catastrophique !

Outre leur caractère discontinu, la densité comme la distance au plus proche sont des mesures de l’adéquation de l’offre de soins critiquées car elles ne tiennent pas compte du fait que les besoins de soins diffèrent d’un individu à un autre. Notamment, le taux de recours aux médecins généralistes varie selon l’âge des patients, les personnes âgées et les enfants de moins de cinq ans étant fortement consommateurs de soins. Pour tenir compte de la demande de soins différenciée des habitants selon les zones du territoire, la population a été standardisée selon son recours aux soins en affectant un poids plus important aux tranches d’âges les plus consommatrices. La prise en compte de la structure par genre n’apparait pas nécessaire, une fois celle par âge intégrée.

Selon une étude de la DREES de 2012, l’accessibilité potentielle localisée (APL) moyenne est de 71 ETP de médecins généralistes libéraux pour 100 000 habitants. L’APL aux médecins généralistes est très variable d’une commune à l’autre. Seuls 0,20 % des habitants de France (soit 130 000 habitants) ont une accessibilité nulle aux médecins généralistes car ils vivent à 15 minutes ou plus du cabinet le plus proche. À l’opposé, 0,22 % de la population (soit 140 000 habitants) vit dans une commune où l’accessibilité est supérieure à 141 ETP de médecins généralistes pour 100 000 habitants, soit le double de la moyenne nationale. Bien que très élevées, ces valeurs extrêmes ne concernent qu’une très faible part de la population. 90 % des habitants vivent dans une commune où l’APL est comprise entre 31 et 111 ETP de médecins généralistes pour 100 000 habitants.

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Pourquoi alors une telle mobilisation des élus ?

La mobilisation des maires et des présidents de collectivités territoriales est assez exceptionnelle. Après les maires ruraux c’est la fédération des villes moyennes (FVM) qui a rendu publiques ses propositions en novembre 2012. Leur attitude est cependant compréhensible : la plupart des 31 000 communes rurales (versus 4500 communes urbaines) sont les victimes du fiasco de la politique d’aménagement du territoire française qui a sacrifié la proximité au profit des capitales régionales qu’on a voulu aussi fortes que les capitales régionales européennes. Inventée dès les années 50 en même temps que l’Europe, la régionalisation sur laquelle De Gaulle s’est cassé les dents, n’est pas une réussite. Les conséquences de la « mégapolisation » des régions françaises ont été catastrophiques pour les communes et les territoires ruraux. Les régions ont aspiré l’argent public et ont conduit au desséchement économique des espaces ruraux au profit du renforcement de l’armature urbaine et de la structuration économique des capitales régionales.

Echec retentissant, car 50% du PIB français viennent de 3 régions (dont 30% pour la région Ile de France à elle toute seule). Les économistes ont identifié 4 zones de développement économique :
• la région Ile de France
• la région Rhône Alpes,
• l’arc atlantique
• le triangle méditerranéen (Marseille-Nice/Toulouse-Montpellier/Barcelone)
…et une large bande de sous-développement qui part du Nord/Lorraine et qui aboutit aux pieds des Pyrénées : la diagonale de la pauvreté.
L’AMF (association des maires de France) a fait le siège de l’Elysée en 2009.

En octobre 2012, le décès d’un enfant prématuré né sur l’autoroute A20 a relancé le débat sur ces fameux déserts médicaux. La tentation de dispositifs coercitifs est grande, l’opinion publique y est acquise. D’ailleurs, la réaction n’a pas tardé puisqu’un député centriste, en mal de reconquête d’opinions, a déposé une proposition de loi une semaine après, visant à encadrer l’installation des jeunes médecins. Mais les responsables publics ont hésité devant la résistance armée du corps médical.

Par ailleurs, les responsables nationaux n’ont pas vu arriver une autre économie, presque contradictoire : l’économie résidentielle. Elle suit l’installation des individus et ne la précède pas comme dans l’économie productive. Cette économie résidentielle, domestique, dépend du revenu disponible. Cette économie dépend aussi du temps disponible (le temps au travail ne représente que 15%, le reste est du temps libre (là-dessus, la loi sur les 35 heures a plutôt été bénéfique). On voit donc dans tous les territoires français des néo-ruraux s’installer, avec des nouveaux besoins, des nouvelles exigences, parfois très contradictoires, puisque souvent, ces nouvelles populations, nouveaux bobos des campagnes, se soignent dans leur territoire professionnel et non dans leur territoire de résidence mais sont les premiers à agresser les maires dans les réunions communales sur le manque de services publics. Le sociologue Jean-Pierre Le Goff dans son dernier ouvrage, la Fin du village, décrit avec une grande finesse les changements intervenus dans un village de Provence avec l’arrivée de citadins et l’apparition d’un mal-être typiquement français. Dans ce nouveau paysage géopolitique, le médecin apparaît comme la dernière perche à laquelle s’agrippent les élus. Après la fermeture des bureaux de poste, des brigades de gendarmerie, des tribunaux locaux, des casernes… des épiceries et des bureaux de tabac, il ne reste que les cabinets de médecins susceptibles d’éviter l’agonie des villages.

Le rendez-vous manqué de la décentralisation

Il faut se souvenir que l’impulsion a été donnée par la gauche qui dirigeait le pays avec Lionel Jospin premier ministre de la cohabitation de Jacques Chirac. Le 17 octobre 2000 en effet, Pierre Mauroy, président de la « commission pour l’avenir de la décentralisation » (il avait été lui-même premier ministre lors de l’acte 1 de la décentralisation conduite par Gaston Deferre en 1982), remet à Lionel Jospin ses 154 propositions pour une seconde vague de décentralisation. Une petite synthèse reprend en 12 orientations les grandes lignes du rapport qui, toutes, soutiennent la mise en place d’un pouvoir fort au niveau régional.

On y trouve plusieurs propositions de transfert aux régions de compétences dans la santé notamment « pour réaliser des investissements en matière d’équipement sanitaire dans le cadre de l’aménagement du territoire et conformément au schéma régional d’organisation sanitaire et sociale ».

De retour au gouvernement, la droite reprend le dossier quasiment intégralement en l’entourant de précautions politiques : Patrick Devedjian conduit un tour de France pour s’assurer du consensus et engage la réforme sous la houlette de Jean-Pierre Raffarin. Une loi constitutionnelle est votée le 28 mars 2003, suivie de trois lois organiques dont l’une porte sur les finances locales et de plusieurs textes qui visent les prérogatives des collectivités locales.

Dans le projet de loi du 28 mai 2003, on y trouve un article 44 qui tend une perche aux Régions :

A titre expérimental et pour une durée de cinq ans, les agences régionales de l’hospitalisation dont la liste est fixée par un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent conclure avec la région dans le ressort territorial de laquelle elles exercent leur mission, des contrats fixant les modalités de la participation volontaire de la région au financement d'équipements sanitaires. Ces contrats, dont la durée ne peut être inférieure à trois ans ni supérieure à cinq ans, sont signés par le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation et le président du conseil régional après avis de la commission exécutive de l’agence régionale de l’hospitalisation. La signature du contrat emporte modification de la composition de la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation qui comprend alors par tiers, outre les représentants de l'Etat et les représentants administratifs et médicaux des organismes d'assurance maladie mentionnés à l'article L. 6115-7 du code de la santé publique, des représentants de la région désignés par le conseil régional dans le respect du principe de la représentation proportionnelle de l'assemblée régionale. En ce cas, les représentants de la région mentionnés à l’article L. 6115-7 ne siègent pas. La contribution de la région aux moyens propres de l'agence régionale de l'hospitalisation est fixée par le contrat. Les modalités d’application du présent article sont fixées par décret en Conseil d’Etat.

Emmenées par le président de la Région Languedoc-Roussillon, Jacques Blanc, une dizaine de régions se déclarent prêtes à expérimenter cette nouvelle compétence. La fédération nationale des sociétés d’économies mixtes (présidée par Charles Descours) s’empare du dossier et réfléchit aux modalités pratiques de participation des régions au financement de hôpitaux. Le modèle ? Les lycées, dont la rénovation en dix ans est une véritable réussite.

L’échec massif de la droite aux élections régionales de 2004 ralentit le processus. Peu de régions s’empareront des possibilités offertes par la loi d’expérimenter des formes de participation aux investissements.
Les Régions, toutes passées à gauche, ne veulent pas de la « patate chaude hospitalière » et se méfient de la droite soupçonnée de ne pas jouer le jeu dans les transferts financiers.

En février 2005, une loi relative à la revitalisation des territoires ruraux prévoit plusieurs mesures importantes. Par exemple, l’exonération de l’impôt sur le revenu des rémunérations perçues par les médecins au titre de la PDS ou encore l’exonération de la TVA pour les communes qui acquièrent des locaux à l’usage des professions de santé. L’article 38 de cette loi va jusqu’à prévoir le paiement par les communes ou communautés de communes d’indemnités de logement et de déplacement à des étudiants de 3e année de médecine en stage de médecine générale. Bien évidemment le financement par les collectivités locales des maisons médicales pluridisciplinaires est expressément prévu. Exit l’hôpital.

Le tremplin de la stratégie nationale de santé

Les Régions, depuis 2004, ont acquis de l’expérience. Si elles ont boudé l’hôpital, elle se sont cependant engouffrées très tôt dans la santé publique en participant lourdement au GRSP (groupement régional de santé publique) avalé depuis par l’ARS. C’est dans l’explosion des maisons de santé pluri-professionnelles qu’on les a vues réapparaître vraiment, rappelant avec force que la responsabilité de l’aménagement du territoire et du développement économique était inscrite au frontispice de la loi de décentralisation de 2003. Progressivement donc, les Régions ont coordonné les projets de création de pôles et de maisons de santé d’autant que l’État, via le FNADT (fonds national d’aménagement et de développement territorial) aux mains du Préfet de région mettait son écot sur la table. Naturellement donc, les régions sont devenues les acteurs incontournables des projets de structures de médecine de proximité prenant parfois un leadership décalé par rapport aux compétences des ARS (voir notre article : médecine de proximité en Pays de la Loire : le bon sens près de chez soi).

Même si nous avons eu l’occasion de souligner l’indigence du rapport Cordier, la stratégie nationale de santé constitue un tremplin pour redonner de l’élan aux régions. Car en effet le discours de Marisol Touraine insiste sur « le parcours », euphémisme adouci du terme « filière », qui donne à la région quelques ailes supplémentaires. Le schéma simplifié est que, au centre d’un territoire, un établissement hospitalier relie des pôles de proximité. La légitimité de la région est indiscutable : aménagement du territoire, technologies, innovation, développement économique…

Dans un langage militant, parfois abscons, (« la France peut produire un choc de confiance si elle ose un choc de subsidiarité » : comprenne qui pourra), la vice-présidente de la Région Aquitaine, Solange Ménival, défend un retour massif de la région dans les affaires sanitaires. Et, on ne pas lui reprocher de n’avoir rien compris.

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
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