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Santé à deux vitesses : la France coupée en deux ?

Le spectre de la "désertification médicale" -le sujet tarte-à-la-crème du JT de 13h- plane sur nos campagnes françaises, au profit d'une métropolisation concentrant l'essentiel de l'offre de soins. Deux études reviennent sur cette opposition entre des métropoles dynamiques et une France "périphérique", enclavée et sinistrée. La première est une note, intitulée La nouvelle question territoriale, issue des travaux de Laurent Davezies et Thierry Pech du think-tank Terra Nova. L'autre est un livre, paru également à la rentrée dernière, La France périphérique. Comment on a sacrifié les classes populaires, de Christophe Guilluy. Les deux travaux, par des chemins différents, proposent une vision, très binaire, très parisienne (et donc partielle !) des dynamiques territoriales françaises. A l'heure où les réformes territoriales redessinent les frontières politiques et culturelles des collectivités territoriales, les auteurs amènent de l'eau au moulin d'une France coupée en deux et d'une santé à deux vitesses.

Le territoire a fait récemment son apparition dans les discours et dans les politiques de santé publique. À l'origine, le territoire, c'est la projection d'un pouvoir administratif sur un espace donné. L'Empire Romain définit ainsi des territoires juridiques et politiques autour des centralités de pouvoir. Mais en projetant ainsi une représentation politique sur un espace, le pouvoir projette également souvent sa propre vision et ses propres fantasmes.

La France a cela de particulier que son jacobinisme a organisé le territoire autour de Paris. C'est Jean-François Gravier, en 1947, à l’heure où la France s’interroge sur son empire colonial, qui déplore cette situation dans son ouvrage devenu célèbre, "Paris et le désert français". L’amorce de la décolonisation en Indochine ou en Algérie interroge l’intérieur même de l’hexagone et sonne l'ère de la repentance. La gloire des colonies s’émousse jusqu’au point de culpabiliser le "colonialisme" parisien. Dans son ouvrage, Gravier critique les disparités historiques entre Paris et la province, mais également les inégalités interrégionales entre les territoires des bassins industriels du Nord et de l’Est et ceux du Sud et de l’Ouest, plus attirés par un Paris "tentaculaire". Et quand on lit Laurent Davezies et Thierry Puech, rien n'a bien changé. Le verbiage est plus technique, mais le constat est le même; porté par une culpabilité toute parisienne.

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Laurent Davezies et Thierry Pech défendent ainsi l'idée selon laquelle on assiste à une recomposition des régions françaises. Pour faire simple, au travers d'une analyse statistique prospective des chiffres de l'INSEE, les auteurs appliquent le modèle d'étude qui a fait émerger les régions industrielles et tentent de l'appliquer à l'émergence actuelle d'une nouvelle économie "immatérielle". Parallèlement, il est intéressant d'observer que les tendances recueillies par le Conseil nationale de l'Ordre des médecins (CNOM) dans son 8ème Atlas de la démographie médicale sont quasi identiques. Le phénomène de métropolisation accélère depuis quelques dizaines d'années la différenciation entre les départements où se situent les plus grands centres urbains concentrant l'essentiel de l’offre de soins (hospitaliers et ambulatoires, somatiques et psychiques, médicaux et paramédicaux) et tous les autres où elle se raréfie relativement.

Y'a-t-il une vie hors des métropoles ?

Ainsi, reprenant la courbe de Williamson, les auteurs de "la nouvelle question territoriale", insistent sur la mutation de la répartition de l'activité et des richesses, constatant depuis les années 80, un déclin de l'économie industrielle au profit d'une industrie "immatérielle" davantage concentrée dans les pôles urbains. "On assiste ainsi en plus d’une trentaine d’années à l’élargissement continu d’un effet de ciseau entre la contribution des territoires à la croissance nationale et leur part dans la distribution du revenu". L'accroissement des inégalités interrégionales concernant la production de richesse est de fait porté par le déclin des régions industrielles et la concentration dans les métropoles des secteurs de pointe : en dehors de l'Ile-de-France, seules les métropoles de Lyon, Bordeaux, Toulouse, Nantes et Rennes ont connu une augmentation de leur contribution à la production nationale. Grosso modo, il s'agit d'une redistribution des cartes : "ce ne sont pas les gisements miniers qui font la géographie économique, mais les accumulations de matière grise. L’équilibre territorial est alors doublement menacé d’un côté par le déclin des régions industrielles qui avaient été les grandes gagnantes du cycle antérieur, et de l’autre par les nouveaux avantages comparatifs des "régions métropolitaines" tels que les définit la "Nouvelle Géographie Economique" derrière des auteurs comme Paul Krugman." Et de conclure : "ces données, mais aussi l’analyse des mécanismes à l’œuvre, permettent néanmoins de prévoir un durcissement général des inégalités territoriales dans un futur proche."

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La Lettre de Galilée

Malgré l'inégale répartition des activités, en revanche, les inégalités de revenus entre les habitants continuent de baisser en raison d'une redistribution croissante interne non marchande des revenus (emplois publics, prestations sociales, etc.). D'ailleurs selon l'Observatoire des finances locales, la masse salariale des collectivités locales a augmenté de +4%, rapporte Les Echos de vendredi dernier, au détriment des investissements locaux. C'est la plus forte augmentation depuis 2010, malgré la pression exercée par l'État et la baisse des dotations de fonctionnement. "Les trente années passées ont été marquées par une forte progression du poids des dépenses publiques et sociales dans le PIB. Alors que le taux d’ouverture de l’économie française gagnait dix points de PIB, le poids des dépenses publiques et sociales en gagnait vingt. Rien d’étonnant à ce que les forces de la mutualisation/redistribution du revenu l’aient nettement emporté, en analyse territoriale, sur les forces déstabilisatrices de la mondialisation. (...) La remise en cause actuelle du poids des dépenses publiques aura un effet mécanique : dès lors que ce sont les régions les moins développées qui dépendent le plus de ces flux de revenus non marchands, toute inflexion ou réduction de leurs montant y aura un effet disproportionné. Entre 1998 et 2008, une centaine des trois cents zones d’emploi françaises ont enregistré une progression nette de leurs emplois non marchands plus importante – en nombre – que de leurs emplois marchands (productifs et résidentiels). Ce sont, en gros les zones d’emploi de la « diagonale aride », qui va de Champagne Ardenne à l’Aquitaine. Une estimation un peu mécanique de l’impact d’une réduction aveugle et globale des revenus non marchands sur le revenu des zones d’emploi, rend compte d’un sur-impact dans les zones d’emploi les plus pauvres et l’inverse dans les plus riches. En bref, une réduction du poids des dépenses publiques et sociales, prévisible, devrait se traduire, pour la première fois depuis le milieu du XXe siècle, par un regain des disparités de revenu entre nos territoires." Le tarissement de ces canaux redistributifs signifierait un danger menaçant le modèle de cohésion sociale français.

Cependant, une lecture critique de leur point de vue par Olivier Bouba-Olga et Michel Grossetti permet de nuancer ces constats. Le premier point de discussion repose sur l'importance accordée à la région Ile-de-France. Si on enlève l'Ile-de-France à leur travail statistique, la hausse constatée des disparités interrégionales en termes de PIB disparaît. Ainsi, si "la productivité apparente du travail reste sensiblement plus forte en Île-de-France", "hors Île-de-France, les disparités interrégionales sur l’indicateur mesurant la productivité apparente du travail (PIB par emploi) et sur l’indicateur mesurant le niveau de vie des populations (RDB par habitant) sont quasiment du même ordre, les deux courbes étant pratiquement superposées". Ils contestent également la vision trop simpliste des auteurs de Terra Nova : "leur analyse de l’innovation, qui reposerait pour l’essentiel sur la mobilisation d’une "matière grise" de plus en plus concentrée dans les métropoles, masque la diversité des formes de l’innovation et de ses territoires (...). L’hypothèse même d’une concentration géographique croissante de la "matière grise" est contestable empiriquement." Bref, il n'y a pas que dans les métropoles, connectées à l'économie monde, que se trouvent les potentialités économiques. Et Paris ne finance pas la province improductive.

De la France des bobos à la France des plans sociaux

Dans la même veine, Christophe Guilluy, dans la France périphérique, analyse également le phénomène de métropolisation mais en s'attardant sur l'envers de cette dynamique : les villes petites et moyennes, les espaces ruraux, etc. Le géographe décrié avait déjà publié "Fractures françaises" qui avait alimenté la campagne des présidentielles en 2012. Reprenant l'opposition classique de la lutte des classes, Christophe Guilluy distingue le réseau des métropoles les plus dynamiques où se concentrent les nouvelles créations de richesse et le reste, c'est-à-dire 60% de la population française reléguée dans ses 34 000 communes. Chassées des métropoles, pour accéder à la propriété ou pour fuir les populations immigrées des quartiers populaires des métropoles, les classes populaires sont celles-là mêmes qui disent non à l'Europe et alimentent le vote frontiste (de gauche ou de droite). Dans les métropoles, "partout le clivage social recoupe un clivage ethnique". Ainsi, la France de la périphérie serait une France de la contestation et de la remise en question du modèle social d’État-providence. "Un lent processus d’affranchissement des couches populaires est en route […] Ces “affranchis” sont en train de remettre en cause l’essentiel de la doxa des classes dirigeantes, qui n’ont toujours pas pris la mesure du gouffre idéologique et culturel qui les sépare désormais des classes les plus modestes". Ce sentiment est d'ailleurs mis en lumière par une étude du CREDOC sur le sujet.

Le constat sur la métropolisation et la contre-société qu'elle produit à sa périphérie est lapidaire et plaît certainement aux discours politiques et médiatiques avides de sensationnels. Parlant des banlieues, loin d'être des ghettos, il rappelle la chance qu'elles ont d'être à proximité des opportunités d'emploi à l'heure des grandes mobilités résidentielles. Une étude sur la métropole parisienne conclut, de manière plus nuancée, que malgré une "accentuation de la polarisation spatiale" en Île-de-France se caractérisant par une "surconcentration des situations de grande précarité ou de grande richesse", "la métropole parisienne s’éloignerait du modèle de la ville duale dans la mesure où, au-delà de ces deux extrêmes, la majorité des espaces pavillonnaires de la grande banlieue continuerait à être habitée majoritairement par les ménages d’employés et d’ouvriers aux revenus moyens. (...) En petite couronne, [on assiste à] l’expansion du secteur "aisé" de l’ouest et la rétraction du secteur "pauvre" autour d’un noyau compact au nord de Paris, [et] au-delà, à une homogénéisation de la grande couronne, les quartiers moyens-aisés s’y diffusant depuis les marges du secteur favorisé aux dépens des quartiers mixtes et les îlots des communes du type "pauvre" y étant progressivement effacés." Le travail du CNOM, plus détaillé sur les territoires français, tend à valider ce constat. Pour le Dr Patrick Bouet, Président du CNOM, "la finesse des données récoltées prouve que les solutions à apporter aux enjeux de la démographie médicale sont diverses et ne peuvent pas être calquées indifféremment d’un territoire à l’autre". Malgré les bons scores de la région francilienne en matière de démographie médicale, d'importantes inégalités territoriales d'accès aux soins se font de plus en plus ressentir. Christophe Guilluy voit pourtant dans cette métropole "duale" une opposition commode entre cadres supérieurs de l’économie de la connaissance et sous-prolétariat immigré, poussant vers la périphérie les classes populaires. Reste à savoir comment on définit ces différentes classes...

Les inégalités territoriales de santé

En 2012, un rapport du Sénat sur l'avenir de nos campagnes alertait en matière de santé sur la rétractation de l’offre de soins "précisément dans les territoires ruraux les plus fragiles, qui sont doublement exposés : au vieillissement et à l’arrivée de populations en situation précaire, rejetées par des villes trop chères, et dont l’état de santé peut nécessiter de lourdes prises en charge." Pour lutter contre cette tendance, des leviers innovants : "l'essor du très haut débit pour renforcer la télémédecine, le déploiement des maisons de santé et du salariat, un recours accru aux délégations de soins et de mesures incitatives". Bien que quelques lignes après on puisse lire "d’une façon générale, dans ces campagnes souffrant à la fois d’un vieillissement marqué et de l’accroissement des populations en situation précaire, des mesures plus autoritaires à destination des praticiens s’imposeront peut-être afin de préserver, en tout lieu, un accès raisonnable aux soins." Quand l'imagination ou l'innovation font défaut, on a recourt à la coercition.

De la même manière, le Conseil Économique Social et Environnemental, dans un compte rendu de décembre 2013, s'interroge : "s’il n’existe aucun déterminisme régional en matière sanitaire, la variété des situations locales constitue un marqueur des inégalités territoriales. Les dynamiques urbaines ont un impact réel sur les dynamiques sanitaires : la situation sanitaire est globalement meilleure en ville qu’à la campagne et meilleure dans les grandes villes que dans les petites villes. Les situations sanitaires entre les principales métropoles régionales ont tendance à s’homogénéiser. Les petites villes bien reliées au réseau urbain évoluent positivement en matière de santé ; à l’inverse, lorsque le système urbain est plus diffus, les petites et moyennes villes connaissent des situations plus contrastées, certaines basculant dans des situations sanitaires préoccupantes. Les zones où se concentrent les difficultés sanitaires comprennent des populations moins nombreuses mais plus éparses. Ce constat pose la question des politiques publiques les mieux adaptées : faut-il concentrer des moyens sur des zones démunies mais à faible population ou au contraire privilégier des zones très peuplées, touchant plus de personnes, même si elles sont moins touchées ?" Néanmoins, nuançant également les propos du géographe polémiste, le rapport souligne que "la pauvreté est multidimensionnelle. Elle est par ailleurs au moins autant urbaine que périurbaine ou rurale : selon le Centre d’observation et de mesure des politiques d’action sociale (COMPAS), un tiers des ménages pauvres habitent dans les 100 plus grandes villes qui concentrent un cinquième de la population."

La démographie médicale ne repose pas seulement sur la variation du numerus clausus et du nombre de médecins disponibles. Ce que les géographes ou les économistes constatent à l'échelle des régions françaises, les spécialistes de la démographiemédicale le décrivent également. Un rapport sur les maisons de santé de l'IRDES résumait ainsi : "On observe également, plus récemment, une "métropolisation" de l’offre de soins aux dépens des petites et moyennes villes. Ces disparités rejaillissent sur l’accessibilité aux soins des communes rurales isolées et de celles situées en périphérie des pôles pour lesquelles l’accessibilité potentielle localisée (APL) au médecin généraliste est la moins bonne. De plus, des changements sociologiques concernant les choix organisationnels et les comportements d’installation des jeunes médecins généralistes libéraux ont plutôt tendance à renforcer les inégalités constatées. Un attrait moindre pour l’exercice libéral, des aspirations à une durée hebdomadaire de travail réduite, le rôle du cadre de vie dans les choix d’implantation favorisent l’installation des médecins généralistes dans les grandes agglomérations." C'est le constat que portent aussi certains géographes. "L'inégale répartition des médecins sur le territoire national pourrait d'abord être mise sur le compte du caractère en partie libéral de la profession, et en particulier de la liberté d'installation des médecins libéraux, défendue dans la Charte de la médecine libérale de 1927. Pourtant, cette explication mérite d'être nuancée. D'abord, parce que le caractère libéral de la profession peut avoir des avantages dans certaines zones rurales par exemple, en raison de la mobilité de ces médecins et de la libre gestion de leurs horaires, qui peut les rendre plus disponibles. Ensuite, parce que l'exercice libéral en lui-même décroît chez les jeunes générations de médecins. En 2012, 9,5 % des médecins dits "entrants" ont choisi d'exercer la médecine en libéral, alors que 69 % ont choisi le salariat (CNOM, 2012). Ces chiffres contrastent avec les résultats des années 1980, quand un médecin sur deux choisissait l'exercice libéral dès son entrée dans le métier. Ainsi, l'activité libérale paraît de moins en moins attractive, ce qui s'explique avant tout par les contraintes d'un tel statut (charge administrative, horaires variables...). « L'hôpital public est (donc) devenu le premier employeur de généralistes » (Juilhard JM, 2007). Or, les centres hospitaliers sont encore plus inégalement répartis sur le territoire que les médecins libéraux, ce qui ne fait qu'aggraver les disparités territoriales."

Le Figaro clamait encore ce jour dans ses pages "Voyage dans la France désertée". Au-delà des clichés, l'article cite tout de même le rapport Bertrand sur l'hyper-ruralité remis en juillet dernier à Sylvia Pinel, la ministre du Logement et de l’Égalité des territoires. Il livre des conclusions encourageantes sur cette France périphérique qui cherche ses médecins. Il insiste sur le "réel potentiel" de ces territoires pour peu que l'on lève les "freins majeurs à l'attractivité résidentielle et professionnelle". L'action publique s'est fourvoyée et n'encadre pas assez les "initiatives innovantes locales". "Les territoires hyper-ruraux peuvent être porteurs de nouvelles formes d’activités, voire de nouveaux modèles économiques et sociaux, plus centrés sur l’humain et créateurs d’emplois non délocalisables. (...) L’accès à des soins et services de santé de qualité fait partie des impératifs d’égalité et de sécurité d’un Etat moderne comme la France. Historiquement dotée d’un des systèmes de santé les plus enviés au monde, elle n’a pas su, dans les dernières décennies, traiter correctement le cas des territoires hyper-ruraux, dont la faible densité a été assimilée à un défaut de performance. Les réformes successives du système de soin combinées à des critères normatifs excessifs y ont produit des aberrations territoriales, probablement plus coûteuses pour la société qu’une approche égalitaire."

Prônant une approche différenciée plus respectueuse des territoires, au-delà des oppositions schématiques faisant les choux gras de la presse à sensation, le changement de paradigme dans les pratiques et les aspirations des professions médicales ainsi que la redéfinition des frontières locales et des centralités du pouvoir politique devront permettre d'engager un réel renouveau. Une bouffée d'oxygène face aux grandes agglomérations française qui restent le lieu où se concentrent pauvreté et difficultés sociales. Comme le dit si bien le sociologue Éric Charmes : "Il y a une vie hors des métropoles, et cette vie peut être heureuse".

Reste à motiver les jeunes recrues médicales et paramédicales à s'installer dans des zones déficitaires.

Crédits photo : Laurence Vagner

À propos de Vincent Fromentin

Blogueur santé et directeur de publication de La Lettre de Galilée. Voir tous ses articles.
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