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La Lettre de Galilée

Rapport Cordier : attendus et sous-entendus

Après un lancement acrobatique, le rapport Cordier méritait une lecture attentive. Le pensum contient autant de bonnes idées que de propositions qui les contredisent.

A la relecture –car il fallait bien retrouver le fil d’Ariane de ce pensum assez logorrhéique sur la médecine de proximité– le rapport des 7 sages, piloté par Alain Cordier, dont le parcours plutôt sympathique laissait augurer une rédaction apaisante, contient les défauts de ses qualités.
Pour une fois qu’on ne fait pas appel à un énarque pour tenir la plume, le résultat est cependant en dessous des espérances. Dommage !

Péripéties et périphrases

On ne reviendra pas sur les conditions de son accouchement. Plutôt raté comme enfantement, car daté de juin 2013, on ne découvre le bébé qu’à l’automne, au détour des hésitations de la ministre à lancer la « stratégie nationale de santé », titre il est vrai un peu surdimensionné du rapport dont le premier ministre était le commanditaire.

Lire : Stratégie nationale de santé : des hommes et des envieux

Ce qui surprend, c'est d'abord son architecture.
Après 14 pages d'auto-persuasions oscillant entre l'imprécation et l'angélisme, le  rapport dans les premières lignes annonce la couleur : "nous posons un pari stratégique : un soutien à la santé et une organisation des soins résolument plus collaborative conduira à mieux dépenser et à réduire les dépenses inappropriées".
Cette phrase contient la contradiction fondamentale -comme aurait dit le Petit Livre Rouge- de notre système, deux propositions antinomiques dont l'une prendra nécessairement le dessus sur l'autre, sans qu'on sache dans les 130 pages qui suivent à quel moment aura lieu la mise à mort.
S'égrènent ensuite les 19 recommandations clôturées par une synthèse en forme d'incantation à la page 44.
Et comme les auteurs auraient pu imaginer que les lecteurs n'eussent pas bien compris, suivent alors des "notes d'approfondissement" roboratives, écrasantes, plombées dès les premiers mots par une volonté presque dérangeante de persuader son auditoire.
Pour clôturer le tout, le rapport se termine par un benchmarking très tendance sur ce qui se passe ailleurs et cela, bien sûr, dans la langue de Shakespeare.

Pourtant, une fois évacuées toutes les scories stylistiques, il reste dans le tamis quelques morceaux de minerai qui méritent sûrement le chemin de la forge.
Ainsi, à la page 9, une phrase...

...qui ferait rugir de plaisir les quelque 2 millions de personnes qui travaillent sur la planète santé : "les dépenses de santé contribuent à la croissance de la richesse nationale".
Même si, à peine une phrase plus loin, le couperet tombe : "il n'y a cependant aujourd'hui pas de réponse sûre à la question de savoir jusqu'où cette contribution à la croissance peut être contrecarrée par les effets pénalisants des prélèvements sociaux."
Et le rapport fait une référence appuyée aux travaux du Haut Conseil du Financement de la Protection Sociale (HCFi-PS) dont les conclusions sont attendues dans... l'indifférence totale des bretteurs de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale.

On relèvera néanmoins dans le dédale des périphrases du début quelques propos qui interpellent les nostalgiques d'une sécu très bismarckienne : l'adaptation continue du panier de soins, avec une phrase d'une résonance étrange pour un document dont la finalité, comme on le verra plus loin, tend vers une médecine de caisse :  "au risque à grossir le trait, nous serions enclins à considérer qu'un système de santé idéal instituerait une couverture automatique des dépenses et des recettes de telle sorte que le système ne puisse pas être en déficit".
Malgré cette psychose permanente de l'économie égalitariste ("la recherche des meilleurs soins pour tous et non pas l'excellence pour quelques-uns") le rapport propose une prise en charge globale du patient qui rappelle les premières envolées sur les "soins coordonnés" des premiers réseaux de santé, la combinaison intelligente du soin (cure anglais) et du "prendre soin" (care). A propos des réseaux, on notera cette insistance du rapport à souligner leur pertinence alors que, depuis le mémorable rapport de l'IGAS de 2007, personne n'a apporté la preuve irréfutable de leur utilité. On relèvera aussi que, si les réseaux se comprennent à un stade expérimental, leur maintien est totalement inégalitaire puisqu'ils ne profitent qu'à 5% des patients.
Néanmoins le rapport a raison de promouvoir l'expérimentation et d'insister pour permettre aux ARS de bénéficier d'une marge de manœuvre suffisante (encore que "les bancs d'essais" ne sont pas exclusifs de l'administration publique ; des marges de manœuvre doivent aussi être données aux URPS.

Lire : Pays de la Loire : le bon sens près de chez soi

En fin de compte, les propositions font preuve de bon sens et ne demandent pas une énergie incommensurable pour leur mise en place. On relèvera par exemple une chose aussi basique que la remise par l'hôpital d'une lettre de sortie d'hospitalisation qui ne serait adressée aujourd'hui au médecin traitant que dans 25% des cas.
Autre idée intéressante par sa simplicité : la publication d'un tableau de bord remis régulièrement à la presse sur quelques indicateurs de santé publique. L'INPES ou encore la CNAMTS publient déjà de temps à autres des indications de ce genre mais la presse grand public n'en retient que ce qu'elle veut, et préfère faire grand cas d'une parturiente qui accouche sur l'autoroute A20, ou ânonner les contre-vérités sur la surconsommation pharmaceutique française que de parler des caries chez les mômes. Pour autant, il ne faut pas baisser les bras et l'idée d'un service public national d'information sur la santé mérite d'être approfondie.
On ne jettera pas aux orties non plus les multiples propositions sur le paiement de l'activité médicale : la généralisation des nouveaux modes de rémunération, la forfaitisation de la prise en charge des malades chroniques, et cette idée sûrement à creuser (et à préciser) d'un "intéressement des hôpitaux à la fluidité des parcours de santé".
A en croire la "note d'approfondissement" de la page 85, le paiement à l'acte est monté au pavois. Mais une page plus loin, il est mis au pilori. A croire que ce document est destiné autant à rassurer ceux qui s'inquiètent qu'à stimuler ceux qui aspirent au grand virage de la médecine.

Lecture en creux

Car on trouve dans ce document boulimique plusieurs indications qui ne trompent pas car elles participent d'une vision cohérente et structurée d'une médecine radicalement différente. Seulement trois éléments glanés dans le document nous conduisent à réfléchir sur la direction que pourrait prendre notre système.

La première indication concerne la "création d'une instance représentative des usagers du système" (recommandation n°3). A croire que le CISS n'y suffit pas. Loin de nous l'idée de contester la valeur ajoutée considérable apportée par les représentants des patients dans l'amélioration des prises en charge, nous l'avons mille fois souligné dans La Lettre de Galilée. Mais cette insistance à ériger la "démocratie sanitaire", malgré les précautions oratoires, en véritable système de gouvernance du système de santé nous apparaît participer d'une construction très universaliste de la santé.
"L’expression « démocratie sanitaire » étonne parfois. Elle concerne tout à la fois la volonté d’adapter l’expression des droits fondamentaux à la situation des usagers (personnes malades ou en besoin d’accompagnement), de reconnaître et solliciter un plus grand engagement des citoyens et de leurs représentants dans leur responsabilité sociétale en matière de santé. En ce sens, elle est une manifestation dans l’univers de la santé de ce que certaines réflexions nomment comme une « contre-démocratie », non pas en opposition à la démocratie, mais comme un contrefort de la démocratie."
Au fond, dans un système étatisé, cohabitent deux démocraties : la démocratie politique, au plus haut niveau puisque c'est la représentation nationale qui vote le budget de l'assurance maladie, et cette démocratie sanitaire, chère à Bernard Kouchner, parfois considérée comme le nécessaire poil à gratter des parlementaires.
La démocratie sociale, elle, a disparu. Atones, inconsistants, les syndicats ne pèsent plus rien dans la protection sociale. Et  par voie de conséquence, les assurés/citoyens payeurs ne sont plus représentés. Paradoxe d'autant plus incompréhensible que chacun brandit comme un étendard le principe sacrosaint de la solidarité de 1945 : celle des bien-portants envers les malades. Mais où sont donc représentés les bien-portants ?

Le deuxième indice nous est fournit dans les couplets sur l'hôpital.
Déjà à la page 10, on y lit "développer la médecine de proximité (...) conduit donc à des réductions ou transformations importantes de capacités d'hospitalisation complète en ouvrant la perspective aux services hospitaliers d'intervenir davantage en dehors des murs de l'hôpital".
Un peu plus loin, la recommandation n° 9 préconise "une optimisation de l'hôpital dans le territoire de santé". Il convient, insistent les auteurs, "d'accompagner, par des outils juridiques appropriés, les initiatives des établissements hospitaliers visant à compenser des insuffisantes patentes d'offres ambulatoires dans certains territoires"
L'intention est louable mais elle est pleine d'incohérences. La premières est de perfuser artificiellement des établissements devenus non rentables alors que le pays n'a jamais eu autant de médecins à caser. La seconde est plus perfide. Sous le couvert de la facilité géographique d'accès aux soins, on affecterait une population à un hôpital médiocre, les privilégiés proches des métropoles régionales bénéficiant des services d'excellence des CHU. La troisième est sûrement plus tordue. La recommandation n° 13 tend à "réformer les modalités de rémunérations et de tarification." Sous la bonne volonté manifeste d'harmoniser les rétributions, se dissimule le danger de donner aux ARS les outils d'une contractualisation territoriale sans appel. Le rapport va jusqu'à proposer "d'élargir le champ du comité de réforme de la tarification hospitalière (CORETAH) pour en faire une commission nationale de réforme de la rémunération et de la tarification des activités de soins et de santé...". Pour résumer : une enveloppe régionale, un territoire, un contrat avec l'Etat via l'ARS, un médecin référent, un établissement d'affectation, point barre. Furieuse ressemblance avec le système de sa majesté britannique.

Le coup de grâce est indiscutablement la généralisation du tiers payant. Mesure phare du PLFSS 2014, on la découvre par hasard dans la recommandation n° 4 "favoriser la constitution d'équipes de soins de santé".
On pourra s'étonner de la réaction si peu audible des principaux syndicats de médecins généralistes libéraux. La CSMF si prompte à sauter sur la kalachnikov dès qu'on touche à la liberté du médecin a une réponse plutôt timorée. "le tiers payant n'est pas une question politique mais d'abord technique" affirme-t-elle sur son site. Quant à Union Généralistes, le Zapping n° 31 se contente sagement d'un questionnaire auprès de ses adhérents.
Car au fond, le tiers payant n'est pas qu'un symbole ; noyé dans une ligne anodine d'un document qui  fait 134 pages, il est le germe d'un basculement majeur de notre système dans lequel la relation tripartite Patient/Médecin/Caisse devient une relation bilatérale Médecin/Etat.

A moins que dans leur tête, les médecins soient déjà devenus des fonctionnaires.

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