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Rapport CNAMTS : gisements et déguisements

Le rapport annuel de la CNAMTS adressé à la ministre et au parlement apporte des démonstrations éclairantes sur les économies à réaliser à l'hôpital.

Dans son rapport "au ministre de la sécurité sociale et au Parlement sur l'évolution des charges et des produits de l'assurance maladie au titre de 2015" la CNAMTS annonce la couleur : "Le programme de stabilité 2014-2017 fixe un cadre contraint pour les trois prochaines années, avec une baisse progressive du taux de croissance de l’Ondam (2,1% en 2015, 2% en 2016 et 1,9% en 2017), qui suppose un effort supplémentaire par rapport à celui qui a été fait sur les dernières années."
Alors en bon soldat, comme il en a l'habitude chaque année depuis qu'il en a pris le commandement en 2005, le directeur général de l'assurance maladie fait ses propositions d'économie avant l'été, avec l'inébranlable désir que celles-ci soient retenues dans le PLFSS de la rentrée.
Ne nous leurrons pas, chacun sait qu'entre cabinets, il existe des tuyaux souterrains (n'est-ce d'ailleurs pas la caractéristique reconnaissable d'un cabinet... avec celle d'utiliser beaucoup de papier) qui permettent de faire dire aux partenaires sociaux ce que la ministre ne peut pas se permettre d'annoncer à sa majorité... et inversement.

La Cour aussi

Lors de son audition par la commission des finances de l'assemblée nationale le 17 juin dernier, le premier président de la Cour des comptes, Didier Migaud, a également appuyé le doigt où ça fait mal :
"L’assurance maladie est la principale source du déficit de la sécurité sociale. La Cour insiste sur la nécessité d’une mobilisation résolue des gisements importants d’économies existants, sans réduire la qualité de notre système de santé. Les dépenses de santé pourraient ainsi être rendues plus efficaces grâce à un certain nombre de mesures : le développement de la chirurgie ambulatoire, domaine pour lequel notre pays est très en retard par rapport à nos voisins, permettrait de réaliser des économies à hauteur de 5 milliards d’euros ; il faut également mentionner une politique suivie du médicament, fondée sur une baisse des prix et le développement des génériques, et des mesures spécifiques en matière de transport des patients, d’analyses médicales et d’indemnités journalières."
La synthèse du rapport qui accompagne l'opération vérité de la Cour est toutefois moins incisive que le discours de son président devant la commission des dépenses. Cette synthèse du rapport destinée aux lecteurs pressés (ou paresseux) ne dit mot sur les dépenses hospitalières mais continue de stigmatiser la surconsommation française de médicaments en volume, et non en coût, ce qui laisserait supposer que les Français s'assagissent... ou tout simplement que les bases de comparaison internationales s'améliorent.

Voir notre article "consommation pharmaceutique : l'incroyable résistance des idées reçues"

Il faut se référer au rapport complet pour découvrir à la page 167 que les dépenses hospitalières sont véritablement un objectif majeur. On y lit :
"Le premier point d’application de ces réorganisations dans le système de soins devrait être les établissements de santé, dont les dépenses représentent à elles-seules 44 % de l’ONDAM. Le considérable effort d’investissement de la dernière décennie s’est traduit par un triplement de la dette hospitalière, qui atteint désormais près de 30 Md€. Mais il n’a pas permis, autant qu’il aurait été possible, la rationalisation et la réorganisation de l’offre de soins et le dégagement de gains d’efficience au sein des établissements. Le développement des alternatives à l’hospitalisation conventionnelle, notamment l’hospitalisation à domicile, bien moins développée qu’à l’étranger, la mutualisation des plateaux médico-techniques, le regroupement des fonctions logistiques, la densification des surfaces existantes et leur diminution n’ont pas été aussi activement recherchés qu’il aurait été nécessaire pour que l’assurance maladie soit assurée d’un retour d’investissement effectif et rapide en contrepartie des financements complémentaires qu’elle a apportés et qui continueront à peser sur elle encore longtemps au travers du remboursement des emprunts.
La Cour a mis en lumière une dynamique d’efficience encore insuffisamment enclenchée dans les différentes composantes du système hospitalier et la nécessité de conduire plus fermement les restructurations. Une offre de soins plus efficiente, dont les premiers bénéficiaires seront les patients, contribuerait aussi à un redressement plus durable des comptes des établissements, redevenus déficitaires en 2013 alors qu’ils n’ont été soumis ces dernières années qu’à des contraintes d’économies relativement modestes dans le cadre de l’ONDAM. Les efforts de meilleure gestion et de réorganisation doivent ainsi être amplifiés de manière à permettre d’améliorer la productivité et d’assainir durablement leur situation financière tout en proposant de meilleures conditions de prise en charge des patients."
La cour des comptes ménage donc la ministre qui a entendu les trémolos de la FHF dont quelques unes des propositions ont été reprises dans le projet de loi. La graduation entre le rapport, comme toujours un peu casse-croûte de docker mais complet et nourrissant, le discours du premier président davantage du style club SNCF, et le communiqué, carrément biscuit apéritif, s'apparente à de l'habillage.

L'hospitalisation sur le billard

Dans le document soumis à la sagacité du conseil de la CNAMTS le 26 juin, on aurait aimé détenir quelques indications plus précises sur la méthodologie. Car, tout le monde sait que l'assurance maladie détient des mines d'or d'informations sur les dépenses mais que le SNIIR-AM n'est pas forcément exhaustif sur les données hospitalières (pour ceux que cela intéresse : voir comment ça marche sur le site ameli).
Tout d'abord la CNAMTS prend plaisir à s'auto-congratuler :
"Comparée à d’autres pays de l’OCDE où un coup de frein brutal a suivi de fortes augmentations, la France se caractérise par une croissance globalement modérée depuis 2000 et par une trajectoire de ralentissement progressif qui a permis de préserver le fonctionnement du système de santé d’à-coups majeurs (Figure 1). L’ONDAM est respecté depuis 2010, avec une stabilité de la part des dépenses financée publiquement (77%). "
Venant de cette vieille dame il ne s'agit pas d'un onanisme déplacé mais il est vrai que les efforts soutenus des caisses d'assurance maladie pour rester dans le périmètre de l'ONDAM ne croulent pas sous la reconnaissance des pouvoirs publics.
La CNAMTS confirme les données de la cour des comptes : les dépenses d'hospitalisation représentent un peu moins de la moitié des dépenses de l'assurance maladie. Mais l'intérêt de l'analyse de la CNAMTS est de pouvoir rapporter les chiffres de dépenses aux individus et à leur pathologie.
Ainsi en nombre d'individus, apprend-on que plus de 12 millions de personnes sont atteintes d'une pathologie chronique et génèrent 74 milliards de dépenses; à l'opposé, plus de 33 millions de personnes ont eu des soins courants et ont généré un peu plus de 14 milliards d'euros de dépenses à la charge de l'assurance maladie obligatoire. 23 fois moins de dépenses par tête. La CNAMTS a pu aussi déterminer que 9 millions de personnes en dehors des maladies chroniques suivaient un traitement régulier et coûtaient plus de 15 milliards par an.
Ce qui attire l'attention dans l'étude de la CNAMTS est cette importante partie de la population qui se fait hospitaliser pour un autre motif que les maladies chroniques ou les ALD, ce que l'étude appelle "hospitalisation ponctuelle". Il y aurait en effet 7,8 millions de personnes dans ce cas générant 32,8 milliards d'euros de dépenses.
Comme l'indique la CNAMTS, "il peut s’agir de séjours chirurgicaux ou médicaux, d’activités interventionnelles non opératoires (endoscopie digestive diagnostique ou thérapeutique par exemple), d’hospitalisations en urgence (par exemple pour une fracture du col du fémur en chirurgie) ou programmés ; certaines hospitalisations concernent des situations avec un risque vital potentiellement élevé sans entrée en urgence (cholécystectomie, bronchite et asthme par exemple), tandis que d’autres renvoient à des motifs fonctionnels (exemple prothèse du genou ou troubles du sommeil)."
On notera, dans le tableau de la page 9 que, sur les 9 millions de séjours recensés près de 2 millions de séjours concernent une activité interventionnelle non opératoire.

Radioscopie des déviances

Sans agressivité sur un sujet aussi sensible, la CNAMTS pointe plusieurs explications sur l'origine de déviances visant des patients qui n'ont pas toujours de bonnes raisons de rester à l'hôpital.
Le premier exemple fourni par les statisticiens de la CNAMTS concerne les séjours maternité. La durée moyenne d'hospitalisation pour une maternité normale est l'une des plus élevées des pays de l'OCDE (4ème sur 33) avec un séjour moyen à 4,2 jours alors que la plupart des pays d'Europe sont à 2,5/3 jours. Bien sûr la CNAMTS en profite pour glorifier son programme PRADO favorisant (sûrement avec efficacité) un retour à domicile plus précoce. Mais on apprend que malgré le fort mouvement de concentration des établissements intervenu depuis les textes de 1998 sur la périnatalité, il reste encore des établissements qui font moins de 300 accouchements par an. Un tableau rapprochant les durées de séjour au nombre d'accouchements effectués par les professionnels eut été sur ce sujet fort utile. Y-aurait-il encore un acharnement des petites structures à garder les parturientes pour faire du remplissage ?
Un second exemple est donné par la dialyse. Selon les médecins de la caisse d'assurance maladie, la dialyse à domicile est moins développée qu'ailleurs. Six pays (la Nouvelle Zélande, l'Australie, le Canada, la Suède, les Pays-Bas, l'Angleterre) se distinguent par un taux élevé (de 20 à 50%) de dialyses à domicile alors que la France, comme sa cousine  germaine l'Allemagne, stagne à 6%. En termes feutrés, l'explication de la CNAMTS (page 31) viserait-elle à faire comprendre au lecteur que les centres de dialyse sont des machines à T2A?
Autre exemple (et ce sera pour nous le dernier), celui de la chirurgie orthopédique, dont l'augmentation annuelle trouve son origine dans le vieillissement de la population. On y lit au détour de nombreux tableaux et graphiques instructifs que les durées moyennes de séjours sont inversement proportionnelles à la taille de l'établissement et qu'un tiers des établissements ont réalisé moins de 1000 interventions par an. Et, indication plus alarmante, que le taux de complication suit le même schéma.

Il est sûrement hasardeux de tirer ici des conclusions hâtives à partir d'une étude qui méritera sûrement des développements. On se contentera ici d'en évoquer deux :
La première est que l'enjeu de la médecine ambulatoire est colossal. On comprend ici les conséquences pour l'hospitalisation traditionnelle. Le déport vers la ville de pans entiers de l'activité hospitalière entraîne des conséquences sociales énormes. On comprend le discours de la FHF de se substituer à la médecine de ville pour "recaser" les personnels en dehors des murs de l'hôpital. La stratégie des dirigeants hospitaliers n'est pas confidentielle, elle se dit publiquement : il  faut conquérir "des parts de marché" en séduisant la médecine généraliste pour détourner les flux d'entrées du privé vers le public. Discours reçu 5 sur 5 par une frange des médecins généralistes libéraux, essentiellement venus de MG France, prêts à sacrifier le paiement à l'acte, à accepter le tiers payant et à intégrer "un territoire hospitalier" qui lui assurera le gîte et le couvert. Raisonnement que la fédération de l'hospitalisation privée ne semble pas encore avoir compris.
La seconde conclusion est qu'il faut envelopper le tout de vertu. Le service public de santé est opportunément le concept tout trouvé pour écarter de la table sainte les professionnels qui se prétendent honteusement comme des "entreprises de santé" nécessairement entachées du péché d'argent. Et le projet de loi de Marisol Touraine est sur ce sujet-là une opération totalement idéologique

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
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