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La Lettre de Galilée

Quand les députés ne sont plus godillots …

Il est des moments -et ce printemps en constitue un- où on ressent l’impression que l’histoire s’accélère. Enfin ! Mais comment ne pas s’inquiéter des risques d’un tel maelström réformateur ?
Le gouvernement est dans cette situation totalement paradoxale d’avoir peu ou prou convaincu ses relais sociaux de l’urgence de réformer, y compris sur le calendrier du « tout en même temps », mais sans être en mesure de livrer simultanément la clé doctrinale qui permettrait de lire enfin l’esprit de la réforme.
Quelle inspiration dicte l’urgence des ARS ? Centralisatrice, voire étatique, avec l’objectif d’une mise au pas « déconcentrée » des acteurs et un pilotage enfin opérationnel de la fongibilité des enveloppes ville/hôpital ? Ou au contraire franchement décentralisatrice avec une marge de manœuvre opérationnelle abandonnée à un exécutif responsable ? Mais quel type d’exécutif ? Celui du super-DARH (Directeur d’Agence Régionale d’Hospitalisation) quasi-autonome, nommé en Conseil des ministres ou celui du Préfet de région, à la tête du Directoire, non moins nommé par un autre Conseil des ministres et répondant surtout … à celui de l’Intérieur ?

Ce gouvernement n’est pas le premier à se retrouver confronté de la sorte à ses propres contradictions. Mais enfin, aujourd’hui, elles abondent : on ne peut simultanément, comme le fait effrontément Roselyne Bachelot, annoncer que les ARS hériteront de la « gestion du risque » et assurer Michel Régereau le président de la Cnamts, que l’intégrité de son institution n’est pas menacée (voir sa lettre sur le site des Échos). On ne peut garantir, comme le fait la même ministre, les partenaires sociaux qu’il n’y a pas de projet de « déconstruction » de la Convention et nier l’irréfragabilité de l’accord collectif au profit du contrat individuel. On ne peut, à l’hôpital, promouvoir auprès des médecins les vertus du « travailler plus pour gagner plus » en garantissant aux personnels paramédicaux (dont les premiers ont un besoin impératif en salle d’opération) le maintien du cocon protecteur du titre IV de la fonction publique.
Une autre illustration du déficit idéologique dans l’axe de rupture se retrouve dans les projets de réforme du 100%. On mettra sur le compte des « couacs de méthode » les dysfonctionnements passés au niveau gouvernemental entre Martin Hirsch et Roselyne Bachelot, l’un militant pour son « bouclier sanitaire » tandis que l’autre assure que rien ne se fera qui ne sorte du ministère.

Mais enfin ces divergences recouvrent un authentique divorce qu’on retrouve à tous les niveaux de l’État : Le Quotidien du Médecin se fait aujourd’hui l’écho des positions discordantes soutenues devant les Parlementaires par Frédéric Van Roekeghem, Directeur de la Cnamts et Laurent Degos, Président de la HAS (Haute Autorité de Santé). Le journal aurait aussi bien pu faire écho à la déposition tout en prudence de Didier Houssin, Directeur Général de la Santé.
Architecte de la réforme de 2004 (du temps où il dirigeait le cabinet de Philippe Douste-Blazy), le premier soutient le principe évolutionniste sur le mode « il y a encore du grain à moudre » dans le moulin de la maîtrise médicalisée. En d’autres termes : « faisons bouger les lignes : la liste des 30 maladies, les modalités d’entrée/sortie, les contrôles, le bizone, les référentiels, etc. … »
Les seconds ont la conviction -et le disent- que l’exercice a atteint ses limites et -comment leur donner tout à fait tort- que la machinerie administrative devient illisible. Alors que le « bouclier sanitaire proportionnel au revenu » est à portée d’un enfant de CM2 ! Et que la même maladie -diabète, cancer ou sclérose en plaque- sera gratuite pour les plus pauvres et (un peu) payante pour les plus riches … à hauteur de leurs revenus. Ce qui est -entre nous- rigoureusement conforme au principe de réalité déjà en vigueur.

Seulement voilà, ce postulat de discrimination positive est « non conforme » au dogme de la Libération qui veut que « chacun paie en fonction de ses moyens pour recevoir en fonction de ses besoins ». Dont acte, à cette nuance près, que les besoins de la Libération ne sont plus les besoins du XXIème siècle. Que si l’on veut faire l’économie du débat sur le panier de soins -sans doute à trop haute capacité inflammable- il faut bien actualiser notre conception de la solidarité. Il y a soixante ans, le principal « risque maladie » était de se retrouver privé de toute capacité de ressources (les IJ ont été le premier poste de remboursements jusqu’en 1958 !) ; alors qu’aujourd’hui, il convient de garantir au malade l’accès à des soins de qualité dans des conditions d’équité socialement acceptables.
Ne nous y trompons pas : ce dossier de l’ALD, qui fait moins la Une des médias que la réforme hospitalière, recèle pourtant d’autres enjeux restructurant, et même de nature constitutionnelle.

Heureusement dans ce champ de paradoxe s’épanouit un lieu de consensus assez inattendu par les temps qui courent : l’Assemblée nationale ! Après le médicament -avec un rapport dont on a trop peu souligné qu’il a été adopté par la majorité et son opposition dans un consensus assez rare- la Mission d’Évaluation et de Contrôle des Lois de financement de la Sécurité sociale a retenu le principe d’explorer le dossier ALD. Ses premiers pas sont encourageants ; on espère qu’ils s’achèveront dans le même œcuménisme que le précédent.
De quoi nourrir en tout cas la prochaine session et tous les textes sociaux qui attendent un débat didactique.

Note : sur le sujet des ARS, récemment traité dans cette même lettre, on fera utilement connaissance avec M. Jean-Marie Bertrand, ex patron des DRASS et DDASS, récemment nommé « Secrétaire Général du Ministère de la Santé », où il aura la charge de diriger le déploiement de ces nouveaux outils de gouvernance. Sa première interview était pour les députés de la Commission des affaires sociales qui l’ont auditionné le 16 avril dernier sous la présidence de M. Pierre Méhaignerie.

À propos de Jean-Pol Durand et Rémy Fromentin

Depuis 2007, chaque mardi, Jean-Pol Durand, ancien rédacteur en chef du Quotidien du Médecin, Impact-Médecin Quotidien, Filières & Réseaux, et Rémy Fromentin, ancien haut responsable de l’assurance maladie, ont partagé leur vision sur l’actualité de la santé en France autour d’une lettre commune.
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