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Quand la Cour des Comptes enchante le Gouvernement

Éditorial de la 469ème

En plein dans l'élan du Grand Débat National, c'est un rapport qui tombe plutôt bien. Et c'est d'ailleurs peut-être la première année qu'un Gouvernement saluera la rigidité comptable de la Cour des Comptes... Emmanuel Macron a bien tenté une lettre de cadrage; mais le rapport public annuel sur les finances publiques de la Cour des Comptes dépasse toutes les espérances.

Si les Français avaient eu l'espoir de défendre un temps leur pouvoir d'achat, les Sages de la rue de Cambon, dans leur impitoyable traque comptable du gaspillage des deniers publics, n'ont pas manqué de pugnacité pour nous rappeler qu'il va falloir serrer la ceinture d'un cran supplémentaire.

"Avec un déficit structurel de 2,3 points de PIB, la France reste très éloignée de l’objectif de moyen terme de solde structurel fixé à - 0,4 point de PIB par les lois de programmation des finances publiques de 2014 et de 2018, en application des règles européennes adoptées en 2012 (qui imposent un déficit structurel inférieur à 0,5 point de PIB)." (p.30) Et de rajouter quelques pages plus loin, "pour 2019, la trajectoire de finances publiques inscrite dans le projet de loi de finances (PLF) a été ensuite substantiellement corrigée, du fait des mesures d’urgence annoncées en réponse au mouvement des « gilets jaunes ». Les prévisions de solde et de dette publics en ressortent dégradées par rapport à 2018, mettant en évidence la fragilité de nos finances publiques et le caractère partiel du redressement opéré" (p.33).

Et de conclure : "la France est désormais l’un des pays les plus endettés en Europe, après la Grèce, l’Italie, le Portugal et la Belgique. Or, suite à la dernière crise financière de 2008-2009, ces pays ont enregistré des tensions sur leurs taux d’intérêt, voire des difficultés de refinancement de leur dette, ce qui les a conduit à mener des programmes d’ajustement budgétaire rigoureux sans pouvoir amortir le choc macroéconomique par une politique de soutien à l’activité. Même si la situation de la France n’est pas totalement comparable à celle de ces pays, le haut niveau d’endettement public en France et le niveau important de déficit public ne laissent donc que peu de marges de manœuvre, notamment en cas de retournement de la conjoncture ou de situation de crise" (p.46).

La Messe est dite pour clore le Grand Tralala National.

Dans son tome II, la Cour des Comptes évoque la situation des urgences hospitalières en France. Elle s'était déjà penchée sur la question en septembre 2018 dans son rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale. L'activité des services d’urgence a continué à croître : +15 % en 4 ans avec 21,2 millions de passages en 2016, représentant 13,1 Md€, soit 17 % de l’ONDAM hospitalier. Ce sont les établissements publics qui prennent en charge près de 82 % de ces passages. (4,4 % pour le secteur privé non lucratif et 12,7 % pour le secteur privé lucratif).

La principale cause de venue aux urgences reste majoritairement la traumatologie. La majorité des passages se situe aux heures ouvrables et en début de soirée, avec des pics en milieu de matinée et entre 18h et 22h. Deux heures d'attente en moyenne pour la moitié des patients. Un délai jugé "raisonnable" pour la Cour (p.213).

Toutefois, beaucoup de ces passages pourraient être évitables : "Il est ainsi permis de considérer qu’environ 20% des patients actuels des urgences hospitalières ne devraient pas fréquenter ces structures, et qu’une médecine de ville mieux organisée et dotée des outils idoines devrait pouvoir accueillir une proportion plus importante de ces patients." (p.215).  Plus loin, "malgré les efforts entrepris pour réorganiser le circuit des patients dans les services d’urgence, le système actuel semble à bout de souffle. Les situations de tension récurrentes et la pénurie de personnel constatées dans certains établissements témoignent des difficultés à assurer la permanence des soins dans tous les territoires, notamment en « nuit profonde »" (p.219). De fait, un nombre important de postes de médecins urgentiste (PH) reste vacant : "25 % pour les PH à temps plein et 45 % pour les PH à temps partiel", encourageant le recours à l'emploi intérim.

Lire : Déserts médicaux : les remplaçants dans le viseur du Ministère

 

La Cour des Comptes pointe également la tendance (comptable) à maintenir ces situations stressantes (pour le personnel) : "dans le cadre actuel du financement des structures d’urgence, la croissance du nombre de passages permet aux établissements de dynamiser leurs recettes alors que le report d’une partie des passages évitables sur la médecine de ville, porteur d’économies pour l’assurance maladie, est financièrement pénalisant pour eux. En effet, la tarification au forfait opère une péréquation entre les cas légers, qui sont « sur-financés », et les cas lourds, qui sont « sous-financés »." (p.221) D'un autre côté, le virage ambulatoire pour palier l'engorgement des urgences ne semble pas non plus la panacée. Ces dispositifs (MMG, MSP), encouragés par les pouvoirs publics,  sont jugés "en partie décevants" par les Sages avec un "impact incertain" et des "retours d’expérience contrastés". (p.222).

La Cour enjoint les agences régionales de santé  (ARS) à procéder à un "état des lieux" voire une "restructuration" pour les services dont la faible activité, notamment en « nuit profonde », "ne permet plus d’assurer la permanence des soins dans des conditions financièrement supportables". Ainsi, le rapport propose des "fermetures nocturnes", aujourd’hui non autorisées par les textes, mais qui devraient être "mis à l’étude". (p.225)

Les ARS sont incitées également via le fonds régional d'intervention (FIR) à soutenir de "nouvelles structures de soins non programmés" sur le modèle des « walk in centers » que l'on peut trouver au Royaume- Uni, aux États-Unis ou en Australie : accès à un petit plateau technique (in situ ou à proximité), "hébergées par des MSP ou par les 500 à 600 « hôpitaux de proximité » comportant des plateaux techniques (imagerie, biologie, explorations) qui doivent être labellisés d’ici à 2022 en application du plan « Ma santé 2022 » ou encore être issues de la transformation de petits services d’urgence en voie de fermeture. Elles prendraient essentiellement en charge des patients stables, relevant de consultations simples ou de consultations comportant un nombre limité d’actes diagnostiques ou thérapeutiques. La petite traumatologie constituerait sans doute l’un des principaux motifs de prise en charge, sous réserve de disposer des compétences médicales et du petit matériel nécessaire." (pp.126-127)

À l'hôpital, la Cour propose de réorganiser les parcours des usagers "fréquents", prioritairement les personnes âgées, de renforcer la délégation de tâches "en raison de la possibilité de recourir en permanence à un médecin en cas de difficulté" et de réformer la tarification pour en faire un vrai levier de rééquilibrage entre l’hôpital et la ville : "il convient ainsi de définir un système de tarification des urgences qui favorise une meilleure adéquation des financements aux coûts et le redéploiement d’une partie des passages aux urgences vers des prises en charge en ville, notamment dans le cadre de solutions concertées entre les établissements de santé et les CPTS" (pp.228 sq)

Pour une fois, tout le monde est d'accord. Les pages consacrées aux traditionnelles réponses (Ségur, Bercy et assurance maladie) sont un concert d'applaudissements (pp. 234 sq). De quoi bien cadrer les négociations conventionnelles et les arbitrages économiques à venir !

Crédits photos : Max Sang.

À propos de Vincent Fromentin

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