La Lettre de Galilée

Quand Janus fait du Disease Management

Il en va des États Généraux comme des Plans de réforme de l’assurance maladie : tous ne débouchent pas sur la « révolution copernicienne » généralement promise par leurs promoteurs.
Pour juger de ceux que Roselyne Bachelot a convoqués ces jours-ci, on attendra donc les conclusions, opportunément programmées pour la mi-mars, au lendemain des élections municipales. Une fois actée l’urgence de faciliter les regroupements de professionnels au sein de ces Maisons de santé pluridisciplinaires sur lesquels l’unanimité est déjà faite, on attend évidemment d’en savoir plus sur les modalités de leur fonctionnement. Celles-là ne seront structurantes pour le système de santé que sous réserve d’un savant dosage entre l’incitatif et le coercitif. Si ce nouvel équilibre fait, par avance, tellement peur aux thuriféraires du corporatisme libéral, c’est que ces maisons sont censées devenir le pivot de la distribution des soins ambulatoires « de premier recours ».

Il est temps de tenir, enfin, aux médecins le discours de la franchise selon lequel l’exercice isolé, physiquement et hors tout réseau d’information, formel ou informel, n’est plus le postulat absolu. S’il entend signer sa volonté d’avancer sur le chemin d’une médecine contemporaine, le gouvernement peut amender, ne serait-ce qu’à la marge, de manière symbolique, ce fameux article 162.2 du Code de la Sécu qui psalmodie les piliers du libéralisme médical « monopolistique » érigés dans les années ... 1928/1930, modifié à deux reprises seulement, en 1945 et 1971.

Provocation ? Sans doute pas plus que la véritable révolution subrepticement introduite par la LFSS 2008, ouvrant la voie au conventionnement individuel des médecins qui constitue une entorse autrement plus sérieuse à la doctrine sociale des accords collectifs.
Sans doute pas non plus en regard de cette autre révolution constituée par l’inauguration annoncée du « Disease Management à la française ». Sur un terreau intellectuel largement préparé par l’IGAS, qui avait l’an passé successivement enterré les réseaux pour ériger une statue conceptuelle au DM, M. Van Roeckeghem a donc poussé ses feux, s’attachant la complicité des généralistes, qui sous couvert d’une prime de 2C à l’enrôlement du patient, lui abandonnent une totale « carte blanche ».
A quoi va-t-on assister in fine ? Aux premiers pas, heureux ou malheureux, du « coaching » des patients depuis une plate-forme professionnelle travaillant sur les outils didactiques du cabinet américain Health Dialog (dossier de presse de la Cnamts et lettre d’information aux médecins). Nous y aurions préféré une expérience, soigneusement diversifiée dans ses modalités et scrupuleusement évaluée dans ses conclusions, où plusieurs acteurs –Sécu, mais aussi mutuelles, structures médicales, associations de patients, industrie pharmaceutique et de service, ...– auraient été mis en compétition par la puissance publique.

Cela dit, il n’y a rien de péjoratif pour Health Dialog, authentique référence sur le marché US comme chacun peut s’en convaincre par quelques clics de souris qui nous apprennent, au passage, que ce prestataire garantit à ses clients une économie de 1 à 3% des dépenses. Sur la base de cet argumentaire, il a d’ailleurs réussi, avant la Cnamts, à convaincre BUPA (British United Provident Association), premier assureur privé britannique. Celui-là même qui, en passant un accord avec le syndicat anglais des industries électriques, avait porté le premier coup idéologique au NHS dans les années 70. Disons le tout net : dans cette affaire, la Cnamts a su s’entourer des meilleures compétences.

Le problème est ailleurs : en fait dans le statut, au demeurant revendiqué par le directeur de la Cnamts d’« opérateur de santé » et non plus simplement de « gestionnaire du risque ». Sur son marché domestique nord américain, Health Dialog est, parmi d’autres, un acteur du DM qui répond à la demande d’assureurs ou plus généralement d’organismes de Managed Care eux-mêmes en concurrence sur le « marché » de l’assurance maladie au premier franc. Mais c’est la seconde fois, dans l’histoire politique de notre pays, que la sécurité sociale revendique un rôle d’acteur sur le terrain de la prestation ... confortablement installée à l’abri de son monopsone.
Le précédent remonte à Gilles Johanet qui, dans son plan stratégique, avait revendiqué son droit à choisir ses prestataires de soins sans rien renier de cette exclusivité qui le place justement en situation de monopsone.

Non que l’un ou l’autre de ces « grands patrons » de l’assurance maladie ait eu tort. Éthiquement, sinon économiquement, la position n’est guère tenable. Mais ce débat a bien sa place dans le brain storming légitimement attendu d’une période d’États généraux. Il mérite aussi d’être publiquement débattu. Le secret qui entoure le contenu du rapport de l’IGAS sur l’Éducation thérapeutique, branche cadette du Disease Management dans le paradigme américain, est indigne du sujet !

Il est des dossiers qui méritent tellement mieux que la gesticulation médiatique. L’organisation de la santé en est un !

PS : Les blogs sociaux ont cet avantage qu’on s’y amuse parfois et qu’on y trouve des pépites. Sur le site du Dr Dominique Dupagne, on trouvera d’une part un pastiche amusant du programme Sophia, malignement rebaptisé « Carla », et d’autre part le fameux « rapport secret » de l’IGAS.
Moins drôle, mais également instructif, le projet de parcours de soins mutualiste de la FNMF dont le maître d’œuvre sera l’École européenne de chirurgie chère au Pr Guy Vallancien.
Enfin ceux que passionnent le sujet peuvent aussi s’inscrire à la (passionnnante) rencontre programmée sur le sujet par le Pr Claude Le Pen à l’Université Paris-Dauphine

À propos de Jean-Pol Durand et Rémy Fromentin

Depuis 2007, chaque mardi, Jean-Pol Durand, ancien rédacteur en chef du Quotidien du Médecin, Impact-Médecin Quotidien, Filières & Réseaux, et Rémy Fromentin, ancien haut responsable de l’assurance maladie, ont partagé leur vision sur l’actualité de la santé en France autour d’une lettre commune.
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