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Programme santé de Macron : “révolution culturelle” ou paroles creuses ?

La Lettre de GaliléeEn attendant la publication du Petit Livre Rouge de celui qui promet, lors de son déplacement à Nevers, une "révolution culturelle" en santé, Emmanuel Macron égraine ses idées au fil  de ses prises de parole. Malgré l'absence de programme officiel (pas avant le 2 mars...), quelques grandes lignes se dégagent des propos du candidat à la présidentielle de 2017 sur les problématiques de santé.

Lire : Petit manuel de Macron-économie à l'hôpital

Emmanuel Macron se pose comme un candidat de l'innovation, de la rupture au-delà du clivage droite/gauche. En attendant des promesses écrites, on doit se contenter d'analyser sa rhétorique bien huilée. Ses premières propositions "santé", synthétisées dans un document tout rose qui fait mal aux yeux mais qu'on peut lire sans lunettes, s'articulent autour de 5 axes :

  • Révolutionner la prévention : la création d’un service sanitaire de 3 mois : "les 40 000 étudiants en santé, en médecine, en pharmacie, en dentaire, des étudiants infirmiers et infirmières, auront au moins trois mois d’actions de prévention. Ils iront, dans les écoles, sensibiliser sur le tabac. Ils iront, dans certaines écoles défavorisées, dans les EHPAD, les maisons de retraite, prévenir la mauvaise audition, certains risques liés à des maladies dentaires, certains comportements qui conduisent à des maladies. C’est bon pour les professionnels de santé, c’est bon pour le pays. C’est un décloisonnement, c’est une révolution culturelle que nous devons conduire." a-t-il affirmé à Nevers le 6 janvier dernier.
  • Améliorer la couverture santé : prendre en charge à 100% l’optique, l’audition et le dentaire :  "Pour développer la prévention, il faut que les Français puissent prendre soin, sans se ruiner, de leurs yeux, de leurs dents et de leur audition. S’agissant des lunettes, des prothèses dentaires et de l’audition, l’objectif est de 100% de prise en charge pour 2022. Cette meilleure prise en charge ne se fera pas aux dépens des Français. En effet, la situation qui prévaut aujourd’hui, avec des prix très élevés pour ces prestations, est trompeuse car l’Assurance maladie rembourse très mal ces domaines. Ainsi, le tarif dit de « responsabilité » de l’Assurance maladie est de 7,42€. C’est peu, pour se rembourser une monture et des verres correcteurs dont le prix de vente moyen est de 299€... Pour améliorer la couverture santé des Français, les régimes obligatoire et complémentaire doivent travailler ensemble à une meilleure régulation de ces marchés."
  • Préserver la solidarité : le refus du déremboursement : "Face aux inégalités sociales, je suis défavorable au déremboursement des petits soins. Ce n’est pas un projet radical, c’est un projet partial, injuste et inefficace. Le projet que je porte encourage l’accès de tous aux soins. Je m’engage à ce qu’il n’y ait aucun déremboursement de soins utiles durant mon quinquennat. C’est un engagement solennel et fondamental." a-t-il confirmé à Nevers taclant ainsi le projet de François Fillon.
  • Lutter contre le gâchis : le médicament à l’unité : "Qui n'a pas chez soi une armoire à pharmacie remplie de médicaments ? sermonne-t-il. C’est un gâchis, et pour le porte-monnaie des Français et pour les comptes publics. Une expérimentation a déjà été lancée. Mais il faut aller beaucoup plus vite. Cela demandera une adaptation importante pour les industriels et les pharmaciens."
  • Améliorer la prise en charge des soins 50 000 patients par an ont une forme sévère d’hypertension artérielle : "Ces patients ont besoin de beaucoup plus de consultations, d’examens, ou d’hospitalisations, et de beaucoup de traitements pour se soigner. Ils étaient pris en charge à 100% jusqu’en 2011, jusqu’à ce qu’un décret signé par François Fillon, contre l’avis unanime de la communauté médicale, ne les prive de cette couverture justifiée. Cette mesure d’efficacité et de justice coûtera moins de 20 millions d’euros chaque année."

C'est à Nevers que Macron a le plus détaillé son programme santé. Reprenant le constat des défis à surmonter (qu'il avait d'ailleurs déjà évoqués lors de son apparition au Cham 2016 en octobre dernier), le candidat propose plusieurs chantiers. Défi des organisations inadaptées, défi du vieillissement de la population, défi des maladies chroniques, défi de l'excellence, défi des inégalités. Pour relever ces défis, "ce que nous devons conduire, c’est une révolution culturelle profonde autour de plusieurs grands chantiers, quatre grands chantiers".

Avant de construire, Macron démolit.

À l'entendre, ce qu'on comprend, c'est que les propositions de Fillon donnent du souffle à son discours : "Pourquoi le projet conservateur, que je respecte dans ses composantes et dans son identité, mais pourquoi le projet conservateur de François Fillon, je m’y oppose ? Pourquoi je considère qu’il est à la fois inefficace et injuste ? Il est inefficace pour les raisons que je viens d’expliquer, d’abord parce que je n’ai trouvé personne pour m’expliquer ce qu’était un petit rhume et un grand rhume. J’ai compris qu’il y avait des débats, parfois téléologiques, qui s’étaient noués au sein même de sa propre équipe sur ce sujet. Mais, parce que surtout, c’est inefficace : qui va renoncer à se traiter sur le petit soin ira plus vite vers des maladies plus graves. Parce qu’en déremboursant ce qui paraît innocent alors que c’est utile, et bien on incitera beaucoup de Français à ne pas se traiter, et donc à aller plus rapidement vers des maladies plus graves, qui coûteront au final plus cher. Donc non, ça n’est pas une mesure efficace d’économies."

Deuxième boulet : contre la suppression de l'aide médicale d'État (AME). "Supprimer l’Aide médicale d’Etat n’est pas une bonne idée. C’est aussi injuste et inefficace. Pourquoi ? Parce que si vous décidez de ne plus traiter des étrangers modestes sur votre territoire, ils vont développer des pathologies, ils vont recréer des épidémies partout sur le territoire, et donc ils vont contaminer votre population, ils vont fragiliser notre pays. C’est ça, ce qui est intolérable. Et donc le projet porté à la fois par le Front National et la droite conservatrice est un mauvais projet à ce titre."

Sur le tiers-payant généralisé, Emmanuel Macron prend des pincettes géantes pour ménager toutes les sensibilités : "quand vous êtes dans une campagne et que vous parlez du tiers payant, si vous parlez aux patients, ils aiment bien, c’est très populaire ; si vous parlez aux médecins, ils détestent. Ils vous disent tout de suite que c’est abominable, qu’on leur a demandé de faire de l’administration, qu’il n’y a plus de responsabilité et qu’il faut donc en finir. En la matière je pense qu’il faut éviter les dogmes, comme sur beaucoup de sujets. Je pense que le tiers payant généralisé va dans le bon sens, parce qu’il évite que le montant qu’on doit mettre sur la table nous fasse renoncer à des soins. Il simplifie en même temps les éléments de remboursement, parce qu’on attendait que la mutuelle rembourse : là tout est pris dès le début. Mais en même temps (...) on a alourdi en effet, la tâche de certains professionnels de santé, on demande à des médecins de faire la trésorerie, ils vont devoir attendre plusieurs semaines ou plusieurs mois d’être remboursés par la mutuelle. (...) Donc je ne ferai ni plaisir aux patients qui voudraient que le tiers payant généralisé soit sanctuarisé, ni plaisir aux médecins qui voudraient qu’on abandonne cette idée funeste et qu’on revienne au bon système d’antan, qui était quand même un peu complexe pour tout le monde. Et en la matière, je prends un engagement de responsabilité : je demanderai une évaluation des effets du tiers payant généralisé, pour voir si en effet cela conduit à des pratiques d’irresponsabilité et des excès de la part de patients. Je regarderai les coûts induits pour les professionnels de santé, qui alors doivent être compensés. Et donc nous évaluerons, nous regarderons, et nous déciderons, comme on le fait trop peu souvent en France." Bref. On devra donc s'attendre, comme d'habitude, à une mascarade de consultation populaire pour légitimer la poursuite du chantier du tiers-payant généralisé.

Contre les déserts médicaux, la solution miracle des MSP !

Comme mesure concrète annoncée par Macron pour "ramener des professionnels de santé partout sur le terrain, pas seulement à l’hôpital, pour assurer la continuité des soins" : doubler le nombre des maisons pluridisciplinaires de santé d'ici 2022. "Chaque fois qu’on ouvre une maison pluridisciplinaire de santé, on comble un désert médical." Bachelot l'a fait. Touraine la refait. Macron en remettra une couche. On attend aussi une étude d'impact... Combien de MSP vides faudra-t-il pour que le phénomène retombe ?

Et s'il est déjà difficile de recruter un médecin dans une zone sous-dotée, il paraît encore plus difficile de recruter un staff pluriprofessionnel. L'offre se polarisera. Et pour les zones les plus reculées : la télémédecine. On en parle toujours souvent. Sans jamais vraiment avoir de réelles politiques nationales de déploiement : "avec la télé-médecine, on réduit par définition les distances, mais là aussi on recrée du confort et on diminue les coûts. En ayant de la télé-médecine, vous permettez à des professionnels qui sont ici, ou dans le libéral, ou à l’hôpital, ou dans un établissement de soin pour personnes dépendantes ou personnes âgées de mieux soigner, en lien avec d’autres professionnels et des spécialistes, et ainsi de prévenir mais aussi de guérir, au plus proche de la population. C’est comme ça que vous réglez ce problème d’inégalités territoriales, et que vous facilitez l’accès aux soins et c’est là aussi plus efficace et moins coûteux. Certains ne l’ont toujours pas compris."

Autre chantier pour lutter contre les inégalités de santé, la "bataille de l'information". Et là, le candidat souhaite mettre en place sur internet un "Doctissimo" public : "C’est quand même fou, qu’à l’heure d’Internet, alors qu’on a tant d’informations sur tout qu’on peut comparer les prix sur chaque élément de la vie quotidienne, on ne puisse pas savoir la réalité des soins qu’on a autour de soi. Ce portail permettra de disposer d’informations actualisées et fiables sur les maladies, les médicaments, les services publics à proximité, les modalités de prise de rendez-vous et les délais, parce que l’égalité d’accès à l’information, ce n’est rien d’autre, aussi, que l’égalité d’accès à la santé."

La réforme de l'hôpital : "clé de voûte" de notre système de santé

Sur l'hôpital, Macron s'interroge : "l’hôpital aujourd’hui, il est en crise de quoi ? Il est en crise des 35h qu’il n’a pas pu digérer, qui l’ont profondément désorganisé - il faut le dire et le regarder en face. Parce qu’on ne parvient pas à y faire entrer pleinement le numérique, à générer les gains de productivité sur les multiples innovations, justement, auxquels on devrait pouvoir parvenir. Par insuffisance des investissements, et parce qu’on laisse l’hôpital face à lui-même, et qu’en quelque sorte il régule toute la crise du système de santé dont je parle depuis tout à l’heure. Quand il y a un désert médical, on va dans l’hôpital voisin même s’il est un peu loin, on ne va que là. Quand il n’y a pas assez de continuité des soins, quand il y a une médecine de ville qui ne fonctionne pas de la même façon, de l’angoisse et de la misère sociale, on va à l’hôpital. Quand on a peur, on va à l’hôpital. Et donc c’est tout le système de soins, ensemble, qu’il faut réorganiser autour de l’hôpital. (...) pour transformer l’hôpital il faut le transformer avec le reste du système."

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"La réforme passera par la capacité de l’hôpital à s’ouvrir à des acteurs privés, qui font de la médecine de ville pour mieux assurer la continuité des soins, pour une meilleure organisation et pour rendre plus attractif l’hôpital " assure le candidat. En d'autres termes, plus clairs, c'est la poursuite du décloisonnement souhaité par les différentes réformes, de gauche comme de droite, depuis HPST en passant par la démocratie sanitaire de Claire Compagnon. Mais qui ont toutes été des voeux pieux...

Comme nous le disions en octobre 2016, "Pourquoi rien ne change jamais ? Mais tout le monde connaît la réponse ! Pour traîner ses savates dans les colloques, les thinktanks et autre universités d'été, on y croise toujours les mêmes vieux cons ! Et quand un rusé sophiste comme Macron vous sort deux paradoxes et une solution à venir, tout le monde opine du chef d'un air entendu. Le système produit un trublion plaisant et rhéteur pour pouvoir perdurer coûte que coûte..."

Crédits photos : OECD,Teresa Robinson.

À propos de Vincent Fromentin

Blogueur santé et directeur de publication de La Lettre de Galilée. Voir tous ses articles.
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