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Prescription pharmaceutique : la CNAMTS distribue ses mauvais points

Une analyse de la prescription des médicaments de spécialité réalisée par la CNAMTS donne au PLFSS 2014 une occasion d’accroître le contrôle dans les hôpitaux.

Le n° 41 de Points de repère, intéressant petit document d’information de la CNAMTS de juin 2013, fait une analyse de la prescription des médicaments. Ses conclusions ne sont pas tombées dans l’oreille d’une sourde : le PLFSS 2014 dans son article 41 prévoit un renforcement du contrôle sur les médicaments de la liste en sus prescrits par les médecins des hôpitaux.

Cocorico

Dans un graphique montrant la remarquable dégringolade de la consommation des médicaments délivrés en officine depuis 10 ans, la CNAMTS s’envoie des fleurs : la politique de maîtrise finit par payer. Trois facteurs expliquent selon ses calculs cette décroissance continue :

  • « des mesures de régulation constantes depuis plusieurs années sur les médicaments de ville avec une maîtrise des volumes, d’importantes baisses de tarifs (baisses de prix et passages au tarif forfaitaire de responsabilité, TFR) et le développement des génériques »
  • « un ralentissement de la croissance sur des classes de médicaments qui contribuaient significativement à la croissance ces dernières années non relayé par de nouvelles classes à fort potentiel »
  • « des baisses brutales de prescriptions de médicaments dont les indications ou l’évaluation de l’apport thérapeutique a été modifié ».

Baisse des tarifs et substitution par des génériques... auraient à elles-seules fait économiser près de 2 milliards d’euros. Le tableau de chasse est d’autant plus satisfaisant que les dépenses pour les pathologies visées par les programmes de maîtrise des caisses sont en décroissance. Sauf pour les médicaments contre le diabète, la plupart des médicaments pour les maladies chroniques et pour le traitement des épisodes aigus accusent une baisse sensible.

Dans sa conclusion, l’assurance maladie en appelle les « autorités de régulation à maintenir une pression sur les dépenses équivalente à celle observée aujourd’hui, notamment en termes de baisses de prix ».

Vilains canards

Ombre au tableau cependant, car tout diminue SAUF les médicaments de spécialités qui « continuent de constituer le principal moteur de la croissance des dépenses de médicaments ».
Dans un histogramme sans équivoque, la CNAMTS désigne le principal coupable : l’hôpital. Les médicaments en forte croissance proviennent effectivement

  • des prescriptions des médecins hospitaliers exécutées en ville (« liste en sus »)
  • des renouvellements de ces prescriptions par les médecins de ville (médicaments « PIH » pour « prescrits initialement à l’hôpital »)
  • des médicaments de la pharmacie de l’hôpital administrés à des patients soignés en ambulatoire (médicaments « rétrocédés »)

Il ne s’agit pas, dans cette catégorie, de dépenses pour des maladies anodines : on y trouve le diabète, le cancer, le VIH, la dégénérescence maculaire, la polyarthrite rhumatoïde et dans la catégorie des médicaments rétrocédés plus du quart des dépenses concerne le traitement de l’hémophilie.

Piqûre de rappel dans le PLFSS 2014

L’introduction d’un contrôle renforcé sur ces prescriptions ne date pas d’hier. L’article 47 de la loi de financement de la sécurité sociale de 2010 avait provoqué beaucoup d’émoi dans les services hospitaliers de pointe vers lesquels convergent généralement les malades les plus gravement atteints et les pathologies les plus complexes. Tout juste installées (1er avril 2010), les ARS souvent dépassées par leur propre mise en route, avaient à l’époque d’autres priorités : boucler les budgets des hôpitaux empêtrés dans leur déficit (et même, pour certains d’entre eux, leurs emprunts toxiques révélés au grand jour). Le relais avait alors été pris de bonne grâce par les caisses d’assurance maladie promptes à sortir le bâton, l’ARS restant cependant maître des sanctions à infliger aux déviants.

Sous la pression démonstrative de l’assurance maladie, la question revient sur le tapis avec le PLFSS 2014. Le projet d’article 41 prévoit en effet de fusionner le « contrat de bon usage » et l’application du taux directeur national au-delà duquel les dépenses d’un établissement sont contrôlées. Peut-on cependant appliquer aux médicaments de spécialités qui représentent 1,5 md d’euros (pour la rétrocession) le même taux de croissance que celui infligé aux 21 autres milliards de dépenses de médicaments ? L’exposé des motifs de cet article précise que « les ARS disposeront d’une plus grande souplesse d’appréciation des situations propres à chaque établissement… »

Serait-on en train de fournir aux pouvoirs régionaux la capacité de négocier au cas par cas avec les établissements plutôt que d’appliquer aveuglément un taux national uniforme ?

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
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