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Plan d’urgence à l’hôpital : insuffisant pour calmer les soignants

Cette semaine a été marquée, comme nous l'annoncions dans l'édito de mardi, par la présentation par Agnès Buzyn et Édouard Philippe, lors du Conseil des Ministres du mercredi 20 novembre dernier, d'un nouveau plan d'investissement pour l'hôpital. Face à la grogne qui montait, Emmanuel Macron avait promis lors d'un déplacement à Épernay jeudi dernier un "plan d'actions renforcé et des décisions fortes". Décryptage.

À la suite du pacte de refondation des urgences présenté en septembre, ce plan d'investissement prévu sur 3 ans décline 14 mesures autour de 3 thématiques : meilleure attractivité des métiers, meilleure gouvernance, investissements plus importants. Avec à la clé, 1,5 Md€ de financement supplémentaire (300 M€ en 2020, 500 M€ en 2021 et 700 M€ en 2022) et 10 Md€ d’allègement de dette sur 2020-2022.

Les 14 mesures d'urgence

Les premières mesures concernent une revalorisation des métiers à l'hôpital.

Concrètement, pour le début de carrière, la Ministre souhaite ainsi étendre le dispositif du contrat d’engagement de service public (CESP), aujourd'hui réservé aux étudiants en médecine et en chirurgie dentaire, à d'autres professions à l'hôpital "concernées par des difficultés territoriales d’accès aux soins" comme la filière rééducation par exemple. Le dispositif sera assorti d'une indemnité mensuelle de 750 €. 300 premiers CESP paramédicaux sont attendus au 1er trimestre 2020.

La prime d’engagement dans la carrière hospitalière (PECH), qui concerne aujourd'hui les médecins, sera étendue aux non-médecins. Son montant sera selon le niveau de 10 000 € et 15 000 €. La prime pour les médecins, quant à elle, sera revalorisée de 50%  pour atteindre deux niveaux à 15 000 € et 30 000 €. Pour attirer les soignants déjà en poste vers des hôpitaux publics en tension, ils pourront bénéficier d'une indemnité temporaire de mobilité d'un montant maximal de 10 000€. Cette prime existe déjà pour les agents de l'État.

Pour les médecins, il est prévu de faciliter l'octroi de l’indemnité de service public exclusif (ISPE) en fusionnant les 4 premiers échelons du statut de praticien hospitalier. Également, la prime d’exercice territorial (PET), actuellement entre 250 et 1000 € bruts par mois, sera augmentée et adaptée. Dans le cadre des ordonnances d'application de la loi de santé, les statuts contractuels du médecin à l’hôpital seront "profondément réformés" afin de "faciliter les modes d’exercice mixte" et de "reconnaître les activités non cliniques, de recherche, d’enseignement ou d’encadrement".

Dans les territoires en tension, les 40 000 infirmiers et aides-soignants travaillant à Paris, dans les Hauts-de-Seine, en Seine-Saint-Denis ou dans le Val-de- Marne et dont le salaire est inférieur au  salaire médian bénéficieront d'une prime annuelle nette de 800 €.

Enfin, une enveloppe supplémentaire, à la main des hôpitaux, permettra d'attribuer selon leurs propres critères, des primes exceptionnelles d'environ 300€ annuel. "Cette prime n’obéira pas à des critères financiers, mais à des critères de qualité des soins et de prise en charge, au niveau de chaque service."

Concernant les aides-soignants, un grade de débouché en catégorie B sera proposé et une prime de 100 € mensuels nets sera mise en en place pour les personnels formés notamment sur la prise en charge des personnes âgées.

Le Gouvernement n'a pas souhaité revaloriser l'indice de la fonction publique. CMEIl faut donc s'interroger sur la pérennité de ces primes. Sont-elles exceptionnelles ? De quelle manière seront-elles inscrites dans la règlementation ?

Revisiter la gouvernance de l'hôpital

L'une des critiques souvent avancée pour expliquer la crise qui ébranle l'hôpital aujourd'hui est la progressive démédicalisation de la gouvernance. Pour remédier à ce cela, le plan prévoit de "mieux intégrer à la gouvernance de l'hôpital le personnel soignant". Les postes de chef d'établissement seront rouverts aux médecins. Le rôle du président de CME sera renforcé auprès du directeur sur le projet médical, les projets de pôles cliniques et médicotechniques ou les nominations des chefs de service et de pôle. Aussi, les présidents des Commissions Médicales de Groupement piloteront les projets médicaux des Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT).

Un effort sur le management des équipes sera engagé : systématisation de l'entretien individuel au sein de la communauté médicale, réhabilitation des projets de service, promotion des bonnes pratiques de management, revalorisation des fonctions de management (présidents de CME, chefs de pôles, cadres supérieurs, cadres de santé et chefs de service).

Simplifier les procédures

Dans le but d'alléger les procédures administratives qui plombent l'hôpital, une mission nationale sera confiée au Pr. Olivier Claris, afin d'analyser, entre autres, la pertinence des différents outils de reporting. La Ministre propose également dans cette optique de supprimer le concours de praticien hospitalier, de publier au fil de l'eau les postes. Les conditions d’exercice de l’année probatoire seront alignées sur celles du droit commun (notamment s’agissant de l’indemnité de service public exclusif).

La mesure n°9 souhaite accélérer la finalisation des protocoles de coopération entre professionnels. Leur application s'effectuera après validation de la commission médicale d’établissement et sur simple enregistrement auprès de l’ARS. La HAS n'interviendra qu'après, pour valider l'expérimentation. L'idée également est de déployer, à l'échelle nationale, les anciens protocoles (Asalée, etc.) qui ont été expérimentés et qui ont fait leur preuve.

L’intérim médical s’est déployé dans des conditions devenues insoutenables pour le système de santé et insupportables pour les équipes

Afin de clarifier la situation du recours à l'intérim médical, des campagnes de contrôle individuel seront effectuées pour vérifier le "niveau des rémunérations perçues", le "respect des repos de sécurité", les "règles de cumul d’emplois publics". La Ministre souhaite porter devant l'Assemblée un projet "pour renforcer encore l’effectivité de l’encadrement".

Le plan prévoit la mise en place une rémunération attractive des gardes assurées en plus des obligations de service pour un praticien au niveau d’un Groupement Hospitalier de Territoire ou d’une région pour mieux organiser la répartition de temps médical ponctuel.

Les pistes de financement

Le plan de financement prévoit un rehaussement de l’ONDAM sur 2020-2022 débloquant ainsi 1,5 Md€ de plus que ce que prévoyait la trajectoire initiale. L’ONDAM hospitalier pour 2020 passera de 2,1% à 2,4% initialement prévu. Cela représente un effort de 300M€ en 2020, 500M€ en 2021 et 700M€ en 2022. Une formulation un peu trompeuse puisque l'ONDAM augmente tendanciellement de 4,5%. Si la dette cumulée sera de 1,5Md€, le financement réel ne sera que de 700M€ (300M€ en 2020, et 200M€ chaque année en 2021 et 2022).

Emmanuel Macron l'avait rappelé lors de son discours : les tarifs hospitaliers ne baisseront pas ou seront en hausse jusqu’à la fin du quinquennat, après la première campagne en hausse exceptionnelle de 2019, interrompant 10 années de baisse.

Parallèlement, une enveloppe supplémentaire de 150M€ sur 3 ans, à la main des chefs de service, prise sur les crédits ministériels, permettra aux hôpitaux d’acheter le matériel indispensable pour le travail des soignants au quotidien.

Alors que l’investissement hospitalier a été divisé par 2 en 10 ans, la dette des hôpitaux a bondi de +40%. Le plan propose une loi spécifique pour reprendre une partie de la dette des hôpitaux : 10Md€ pourraient être ainsi repris sur 3 ans.

Lire : Emprunts toxiques des hôpitaux : qui paie la facture ?

L'endettement des hôpitaux a flambé depuis une dizaine d'année en raison principalement de l'asymétrie entre l'exigence des différents plans de modernisation (Hopital 2007, Hopital 2012, etc.) et la faiblesse des enveloppes de subventions. Un rapport de la Cour des Comptes, publié en avril 2014, sur la dette des établissements publics de santé pointait la responsabilité des tutelles dans l'emballement de l'endettement des hôpitaux. En 2014, la dette à moyen et long terme des établissements publics de santé (EPS) a triplé en dix ans, pour atteindre, malgré un léger infléchissement depuis 2010, 29,3 Md€ à la fin 2012, soit 1,4 % du PIBPour la Cour des Comptes, le niveau atteint par l’endettement hospitalier au terme de ces dix années de croissance est "critique". Un poids actuel de l’endettement qui mettrait donc les hôpitaux dans "l’incapacité de financer à l’avenir leurs investissements courants".

En définitive, l'axe métier déçoit certainement les professionnels de santé puisque les mesures proposées sont bien en-deçà de leurs attentes et la question de leur pérennité est bien entendu posée.  Pas d'augmentation des effectifs. Pas de revalorisation des grilles tarifaires ou de l'indice de la fonction publique hospitalière. Concernant le financement, la formulation du plan est trompeuse. Il n'y a pas 1,5Md€ d'investissement mais 1,5Md€ de dettes pour 700M€ de financement réel.

Crédits photos : Ryan Housknecht.

À propos de Vincent Fromentin

Blogueur santé et directeur de publication de La Lettre de Galilée.Voir tous ses articles.
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