La Lettre de Galilée

Petites maisons dans la vallée …

Écrasé par une actualité débordante, le colloque organisé par l’URCAM de Franche-Comté le 13 juin dernier sur le thème des maisons médicales n’a probablement pas eu le retentissement escompté, comme d’ailleurs sont passés tout aussi furtivement dans la presse spécialisée les recommandations de la HAS (Haute autorité de santé) d’avril 2008 sur les délégations transferts et nouveaux métiers dans la santé, et, un mois plus tard, un nouveau document de travail du Sénat, décidément infatigable, sur la démographie médicale.
Au moment où les élus des villes pleurent la fermeture de leur caserne, de leur tribunal d’instance et de leur maternité, les édiles des champs s’engouffrent avec un bonheur gourmand dans la brèche des maisons médicales. Ce sont en effet les communautés de communes rurales, regroupements largement encouragés par les pouvoirs publics depuis une quinzaine d’années, qui montrent le plus de convoitise pour ce nouveau type d’organisation des soins.
La « mayonnaise » de l’acte II de la décentralisation a pourtant eu du mal à prendre. Tardifs héritiers de la loi Raffarin de 2003, les textes de 2005 relatifs au développement des territoires ruraux, conjugués à l’aubaine du FIQCS (fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins) mis en place par la loi de financement de la sécurité sociale de 2008, ont soudain éveillé un souci frénétique d’aménagement du territoire ! Les imprécations alarmistes de la désertification médicale ont fait le reste.
Généralement, les collectivités locales paient les murs : un peu de Région, un peu de Département, beaucoup d’Etat et une pincée d’Europe. Parfois modeste annexe d’une mairie, parfois locaux flambants neufs et superbement équipés, la domus médica devient le centre d’un généreux programme électoral et l’objet d’inaugurations de circonstances. Quand un préfet pose la première pierre d’une maison des jeunes au cœur d’un village, peu importe si aucun jeune n’y mettra jamais les pieds.
Il y a fort à parier que beaucoup de maisons médicales, trop précipitamment décidées, subiront le même sort. Mais pour des raisons inverses : les jeunes vieillissent trop vite avant que leur home sorte de terre alors que les médecins qui accepteront de s’installer dans les maisons médicales ne sont pas encore nés.
Car, quand il s’agit de construire un toit sur les deniers publics, tout va bien, tout va vite. L’organisation de la médecine et des soins est d’une tout autre complexité. Et comme l’a souligné Bertrand Garros à Besançon le 13 juin, il ne faut pas céder à la pensée magique.
Les recommandations de la HAS nous ramènent à une réalité sociologique déjà amplement décrite par Yves Berland en 2002. Il faut 9 ans pour fabriquer un médecin et plus de la moitié des thésards d’aujourd’hui sont des femmes. Les exemples présentés à Besançon, tantôt un tantinet militants, tantôt angéliques, ne suffiront pas à convaincre les nouvelles générations d’aller s’enterrer dans des trous.
Et puis, disons-le, la question est moins démographique que culturelle. Le document du Sénat nous le rappelle avec force. La situation française est plutôt satisfaisante. François Tonnelier le déclarait haut et fort en son temps, le non-remplacement des médecins du papy-boom dans les zones rurales ramènerait la démographie médicale française à son niveau de 1982, une densité médicale qui serait quand même le double de celle de l’Angleterre aujourd’hui.
Pour éviter le mirage de « l’ambulo-centrisme » rural (pour reprendre l’expression encore une fois de Bertrand Garros) en créant des coquilles médicales vides qui servent à peine à conforter le maintien du bureau de poste ou à empêcher l’irrémédiable fermeture des écoles communales, faut-il viser l’organisation même de la médecine.
Dans le droit français, seul le médecin, titulaire d’un diplôme de docteur en médecine est légitime. En dehors de ce « monopole médical », point de salut. Les autres professionnels de santé sont des exécutants ou bénéficient tout au plus de dérogations parcimonieuses. Il n’existe pas, dans les études de médecine, un continuum comme il en existe dans toutes les filières sur le modèle européen LMD (licence-master-doctorat). Dans le monde de la santé, on est médecin ou on est rien.
Si, comme le suggère la HAS, il existe une infinité de situations dans lesquelles le médecin pourrait utilement être relayé par des auxiliaires médicaux auprès notamment de malades chroniques, aucun rapport ne suggère de faire le chemin inverse : rapprocher la campagne de la ville. À l’heure d’Internet et de la télémédecine, aucune étude sur l’utilisation des nouvelles technologies susceptibles de désenclaver les zones rurales n’a été organisée.
En attendant, on construit des petites maisons dans la vallée…
Mais rien ne dit que le bonheur est dans le pré.

À propos de Jean-Pol Durand et Rémy Fromentin

Depuis 2007, chaque mardi, Jean-Pol Durand, ancien rédacteur en chef du Quotidien du Médecin, Impact-Médecin Quotidien, Filières & Réseaux, et Rémy Fromentin, ancien haut responsable de l’assurance maladie, ont partagé leur vision sur l’actualité de la santé en France autour d’une lettre commune.
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