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La Lettre de Galilée

Patients consommateurs et consommateurs impatients

La première façon de cerner la réalité des maladies est de constater ce que les patients consomment, c'est-à-dire ce qu’ils paient pour leur santé… ou plutôt ce que paient leurs organismes d’assurance maladie.

1 - La consommation de biens er de services médicaux

a - dépenses globales de santé

Que dépensent les malades pour leur santé ? La réponse est difficile pour deux raisons :

  1. La première tient à ce qu’une partie des soins n’est pas prise en charge par un système d’assurance (public ou privé) Or, il n’est pas aisé de savoir ce que paient les gens de leur poche.
  2. La seconde tient à l’imperfection des statistiques qui rend compliqué de tracer une ligne précise entre ce qui est remboursé par les caisses d’assurance maladie, les organismes complémentaires, l’Etat, les collectivités locales…

Le rapport de la MECSS (mission d’évaluation et de contrôle des politiques de sécurité sociale) dans son rapport de juin 2008, présenté par le sénateur Vasselle souligne cette difficulté (si vous n’avez pas la migraine, vous pouvez toujours aller voir ici). Les rapports intermédiaires du Haut Conseil du Financement de la Protection Sociale (HCFi-PS novembre 2012 et juin 2013) fait un tour d’horizon complet de la situation.

Lire notre article : "rapports du HCFi : pré-shampoing avant la douche"

Dans les subtilités de la comptabilité publique, il faut distinguer :

  • La CSBM : consommation de soins et de bien médicaux
  • La DCS : la dépense courante de santé
  • La DNS : la dépense nationale de santé
  • La CTS : la dépense totale de santé

La plus utilisée est la CSBM (184 milliards d’euros en 2012). La plus réaliste est la DCS (dépense courante de soins : dépasse 240 milliards d’euros)
Quelle que soit la méthode utilisée, il faut retenir la répartition suivante qui, sur les 2 dernières décennies, montre une remarquable stabilité.

Caisses

Complémentaires

Etat et autres

ménages

CSBM %

77%

13%

1,3%

8,5%

Y-a-t-il une modification importante sur le long terme de cette répartition ?

Si l’on regarde ce qui se passe depuis 60 ans (1) , il apparaît clairement :

  • une augmentation forte de la prise en charge par la sécurité sociale (elle était de 50% en 1950),
  • un désengagement de l’Etat,
  • une diminution forte de la part des ménages dans les années 70 et une stabilisation à son niveau actuel,
  • une progression relativement faible des organismes complémentaires.

Alors, l’affirmation selon laquelle la sécurité sociale se désengage, est fausse, car les chiffres disent le contraire. C’est faux… globalement, car dans le détail, c’est un peu vrai quand même. Tout le monde a constaté qu’un certain nombre de biens et de service sont bien moins remboursés. En revanche, il y a de plus en plus de personnes prises en charge à 100%. Alors, le plus compensant le moins, la prise en charge globale ne bouge pas depuis 20 ans.

Depuis le Plan Juppé de 1996, le Parlement est invité à voter chaque année une loi de financement de la sécurité sociale (LFSS).

tab1

Le périmètre de l’ONDAM (objectif national des dépenses d’assurance maladie) correspond grosso modo à celui de la DCS.

Depuis sa mise en application en 1997, le dépassement des objectifs a été continu sauf en 2010, 2011 et 2012 (voir tableau ci-dessus) et cela devrait être identique en 2013 sauf générosité stratégique majeure souhaitée par le nouveau Gouvernement.

Malgré les plans drastiques d’économie, l’augmentation des dépenses reste importante et supérieure à la croissance économique.
La question porte sur les causes de cette progression.

Pour en savoir plus : le rapport de la Cour des Comptes de septembre 2012 et celui paru en septembre 2012
Voir aussi les publications de la DREES (l’annexe 7 du document sur le PLFSS 2012) et la LFSS 2013

b - quelques causes de l'évolution des dépenses de santé

Les explications ne manquent pas :

  • Cause interne à la médecine. : comme le souligne l’économiste Claude Le Pen (2) , il existe une dynamique interne à la médecine.
  • Il existe aussi des causes liées aux évolutions de la structure démographique de la population.

En réalité, les causes se combinent. Les facteurs d’augmentation sont multiples et interdépendants.[/checklist]

le vieillissement de la population

Provoquée dansun premier temps par le recul de la fécondité (augmentation de la part des plus de 60 ans) le vieillissement est maintenant dû essentiellement au recul de la mortalité (augmentation de la moyenne d’âge des plus de 60 ans).

im1La quantité de grands vieillards augmente très sensiblement et, proportionnellement, la plus grosse part de la consommation médicale se concentre sur un groupe réduit de population.

Les projections établies par l’INSEE montrent que le vieillissement va encore fortement s’accélérer et se stabiliser vers 2025.

le recul de la mortalité

L’indicateur le plus significatif est l’espérance de vie. Celle-ci a gagné plus d’un trimestre en moyenne par an depuis 1900. Cette augmentation de l’espérance de vie à la naissance est du à la fois à la diminution de la mortalité dans toutes les tranches d’âge mais aussi et surtout au recul de la limite biologique de la vie (évaluée aujourd’hui à 125/130 ans ) (3).
L’espérance de vie à la naissance est en 2012 en France de 78,4 ans pour les hommes et 84,8 ans pour les femmes et l’une des plus élevée au monde (4).
La personne la plus âgée en France décédée en juin 2012 était née en 1898. Le record de Jeanne Calment morte dans sa 123ème année n’a pas encore été battu. Autrefois événement rare, l’anniversaire d’un centenaire (il vaudrait mieux dire « une » car le nombre de femmes est beaucoup plus important) est maintenant chose courante. Un peu plus de 1000 en 1970, les centenaires sont aujourd’hui plus de 15000.

c - Différences et inégalités

Le discours égalitaire en France est tenace et confond parfois le terme de différence et celui d’inégalité. Les politiques publiques peuvent parfois corriger les premières. Les secondes renferment une conception beaucoup plus subjective. À partir de quel moment une différence devient une inégalité ? Interviennent des notions de perception et d’intention. Une inégalité est une différence perçue comme une injustice ou encore dénoncée comme telle.

les différences

  • le déséquilibre entre les sexes

On a cru, faute d’explication, à une faiblesse biologique du sexe « fort ». L’écart d’espérance de vie entre les hommes et les femmes trouve son origine dans des comportements très différents (tabac, alcool, habitudes alimentaires ...). Il a été avancé l’explication selon laquelle du fait de leurs grossesses et de leur place prépondérante dans l’éducation de leurs im2enfants, les femmes étaient plus fréquemment en contact avec les services médicaux bien que la conscription obligeait aussi les hommes à une visite médicale par le service sanitaire des armées. Parallèlement au progrès général, le sexe féminin a donc bénéficié d’un suivi médical et d’une prévention auxquels ont échappé les hommes. Mais l’écart tend à se réduire en raison de comportements nouveaux (activité professionnelle, tabagisme, grossesses plus tardives…)

  • le déséquilibre géographique

Sur le fameux « croissant fertile » se superpose une zone de surmortalité. La région du Nord Pas de Calais est un exemple qui montre la complexité des mécanismes qui conduisent à la dégradation dramatique de l’état de santé de toute une population. Les écarts ne peuvent s’expliquer par la seule différence entre le nord et le sud dans les équipements sanitaires. L’«héliotropisme » supposé des professions médicales ne peut expliquer que le Languedoc par exemple, pays du vin, soit l’une des régions où la mortalité par l’alcool soit la plus faible.

C’est davantage dans les comportements et dans des habitudes culturelles bien ancrées qu’il faut chercher les explications les plus pertinentes pour donner du sens aux variations géographiques. Le rôle de la géographie de la santé, dans la mesure où celle-ci étudie la santé à différentes échelles, est fondamental. Dans une région dont les indicateurs de santé sont bons, il peut apparaître des «poches » de surmorbidité et de surmortalité importantes qu’une moyenne régionale peut masquer.

les inégalités

Les systèmes de protection contre la maladie n’ont pas nivelé les chances de survie. Il est à cet égard surprenant de constater le discours récurrent contre la menace d’une médecine à deux vitesses alors que tous les indicateurs démontrent une inégalité profonde que les responsables politiques ne parviennent pas à corriger.
Les inégalités sont criantes. L’écart d’espérance de vie entre un manœuvre et un enseignant des années 50 est le même 40 ans après.

  • les origines économiques 

Les causes de ces écarts sont certes économiques. Les milieux défavorisés cumulent les handicaps (5). Jusqu’à la mise en place de la CMU, une exclusion beaucoup plus dure frappait une partie complètement démunie de la population dont l’accès aux soins était tout simplement économiquement impossible.

  •  les origines culturelles

Mais les barrages sont surtout culturels. Moins nettes chez les femmes, les différences de consommation selon la CSP, auxquelles se cumulent les risques professionnels spécifiques (6) , sont très fortes chez les hommes. On ne saurait négliger également le degré d’organisation des branches professionnelles. Nombreux sont les milieux défavorisés qui n’ont pas de travail ou sont salariés dans des petits boulots et qui ne bénéficient pas de la protection des œuvres sociales des entreprises. Cette observation est à comparer aux moyens gigantesques dont bénéficient certaines professions (7) … et qui font dire à certains que « la mutualité est la solidarité des bien-portants ».
Il est d’un grand intérêt de replacer les différences sociales dans leur contexte géographique pour constater les fortes corrélations entre les inégalités sociales et les différences spatiales, comme si la « pauvreté s’écrivait sur le sol » (8).

2 - Nature des soins consommés

A l’instant T, combien de personnes consomment de biens et de services de santé ?
Il n’existe pas de tableaux de bord permettant de savoir à tout moment qui consomme quoi.
C’est après consolidation des comptes qu’il est possible de connaître la répartition des consommations de biens et de services de santé.

a - Répartition des dépenses

Une étude de la DREES, déjà citée, portant sur 50 ans de consommation de soins montre :

  •  une évolution importante des soins en établissements de soins, une courbe relativement décroissante des soins de ville,
  • une courbe significativement décroissante de la consommation des médicaments avec une remontée à partir de 1997,
  • une relative stagnation de la consommation médicale totale
  • et, indication surprenante, une faible décroissance aussi du coût de la santé en valeurs constantes.

En moyenne, chaque français a dépensé pour sa santé (CSBM voir plus haut) un peu plus de 3000 euros en moyenne en 2011 (même si, comme on l’a dit, une moyenne ne veut rien dire)
La part prise en charge par la sécurité sociale (régime général seul, chiffres 2011) avoisine les 77% et se répartit comme suit :

Consultations et visites et autres

210 €

Honoraires dentaires

41 €

Sages-femmes

2,2 €

Actes infirmiers

56 €

Actes de kiné

49 €

Auxiliaires médicaux

108 €

Biologie

45 €

Pharmacie

293 €

Optique et dispositifs médicaux

63 €

Transports

45 €

Divers

5 €

Hôpital public

773 €

Frais d’hospitalisation en clinique

163 €

On le voit dans ce tableau, la part de l’hospitalisation est la plus importante. Encore que les bizarreries de la comptabilité publique nous conduisent à préciser que :

  • Le poste hôpital public compte tout (les actes médicaux, les frais d’hospitalisation, les médicaments, les urgences, les transports et tutti quanti… même si les établissements publics s’arrangent pour imputer certaines dépenses sur la ville (médicaments onéreux délivrés en officine par exemple)
  • Les frais d’hospitalisation en clinique sont comptabilisés ici sans les honoraires et actes techniques. Ces derniers sont noyés dans les dépenses de ville

En ville, on le voit, c’est le médicament qui reste le plus élevé. Mais attention à ce qui était précisé ci-dessus : on compte en ville des médicaments prescrits par les hôpitaux.
La prescription est une responsabilité exclusive du docteur en médecine. C’est donc au cours des consultations et des visites que se prescrivent tous les autres actes : quand un médecin perçoit 1 euro d’honoraire, il génère 2,6 euros de médicaments et 1,5 euros d’autres prestations (sachant que dans les actes techniques, il faudrait prendre en compte les radios et certains actes de biologie qui, bien que réalisés par des médecins sont aussi prescrits par les médecins). On comprend l’acharnement des caisses à inciter les médecins à lever le stylo (en contrepartie de quelque intéressement avantageux)

Vous trouverez tous ces chiffres sur le site de l’assurance maladie. Mais, encore une fois, soyons prudents avec les moyennes. (voir chapitre précédent)

Pour mieux se fixer les idées, on peut s’amuser à se faire peur avec des chiffres astronomiques.
Ainsi, le régime général rembourse plus de 300 millions de consultations et de visites par an. 1 million de consultations par jour ouvrable. Imaginez vous donc : il y a chaque minute 120 000 patients qui franchissent la porte d’un cabinet médical.
Le nombre d’actes techniques est considérable : 35 électrocardiogrammes toutes les minutes (sans compter ceux réalisés à l’hôpital).

Dans les seuls comptes du régime général, on dénombre, en 2006 :

  • 3 260 000 électrocardiogrammes
  •  3 110 000 radiologies du thorax
  • 2 000 000 mammographies
  • 1 800 000 échographies du sein

Le médicament « pèse » 18,5 milliards d’euros (rien que les médicaments remboursés par le régime général en 2011).

Dans le hit parade des dépenses on relève (en 2006) :

  • 3,6 milliards d’€ de médicaments pour le système cardiovasculaire (HTA et anti-cholestérol)
  • 2,8 milliards pour le système nerveux central (analgésiques, psycholeptiques, antidépresseurs…)
  • 2,1 milliards pour les voies digestives et métabolisme (antiacides, anti-flatulents, antiulcéreux, antidiabétiques…)

En ce qui concerne les dépenses hospitalières, en dehors des actes effectués par les médecins des établissements privés dont l’activité est comptabilisée dans la médecine de ville, il est difficile d’identifier l’activité réelle des hôpitaux. Le système d’information des hôpitaux (PMSI) est davantage tourné vers la tarification que vers la gestion du risque.

On notera que la répartition des enveloppes de l’ONDAM ventilées par grands secteurs incite à des transferts de charge entre la médecine de ville et l’hôpital. La réduction des durées de séjour par exemple a transféré sur la ville des actes de soins de suite auparavant réalisés par les hôpitaux. Inversement, les médecins de ville ont tendance à évacuer les urgences vers l’hôpital faute de moyens (et d’organisation). Ainsi on dénombre 17 millions d’admissions aux urgences par an alors que seulement 5% sont réellement justifiées (parce que pouvant être traitées dans d’autres structures).
Cette dernière indication chiffrée, qu’on a brandi dans la presse plusieurs fois (et qui verse de l’eau au moulin de Patrick Pelloux, le chef du syndicat des urgentistes, pour réclamer des moyens supplémentaires), appelle, là encore, la plus grande prudence.
D’abord parce qu’une étude de la DREES (2007) évalue à 35 millions le nombre de consultations réalisées par la médecine générale et correspondant à des urgences. Donnée assez singulière qui dédouane la médecine libérale de sa pleutrerie dans le problème de la permanence des soins.
Ensuite, parce qu’aucune analyse n’a été réalisée sur les « consommateurs » de soins d’urgences qui n’en sont pas vraiment. Car, toutes les investigations qui portent sur les habitudes consuméristes de la population sont taboues.

Le patient est sacré. Pas touche !

(1) voir à ce sujet les études de la DREES : Etudes et résultats n° 572, mai 2007 – cinquante années de dépenses de santé une rétropolation de 1950 à 2005
(2) Claude Le Pen, les habits neuf d’Hippocrate, du médecin artisan au médecin ingénieur,  éditions Calmann Lévy, 1999
(3) Roland Moreau, l’immortalité est pour demain – Les nouveaux chemins de la science, Bourin Editeur 2010
(4) Voir les données de l'INSEE sur le sujet
(5) Voir les nombreux rapports sur la pauvreté en France : Sudreau, Sullerot... et, il y a déjà 40 ans : les rapports Noir, Stoléru..
(6) Voir les nombreuses études des Mizrahi, de Simone Sandier  etc. publiées par le CREDES
(7)  Par exemple la MGEN qui possède une infrastructure sanitaire propre
(8) Expression d’Henri Picheral, professeur émérite de géographie de la santé à l’Université de Montpellier

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
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