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Migaud, Fender, Rambaud… et les petits lapins

Pour éviter le doute sur la probité de l’État, les corps de contrôle doivent mettre les bouchées doubles. Pierre Fender, pour la CNAMTS donne l’exemple… sous le regard des citoyens.

Dans la littérature enfantine, le renard, voleur de poules, sympathise parfois avec sa gallinacée, kidnappée sous les yeux des petits lapins médusés.

Mais par temps de crise les lapins finissent par se mettre en colère. L’alourdissement des impôts excite les mécontents. Dans notre pays, Jean-Luc Mélenchon, leader du Front de Gauche, prend la tête des léporidés en comparant notre époque à celle de 1788, sans trop qu’on sache qui de Turgot ou de Necker aura la tête sur le billot.

Une crise additionnée d’un peu de méthane préélectoral donne à ce printemps précoce plusieurs raisons de se plaindre d’une pollution nauséabonde. Et on nous ressert du Buisson, pour le coup moins ardent qu’à l’époque où Sarkozy se laissait révéler les vérités univoques de l’extrême droite. Et on remue le fond des poubelles dans l’espoir d’y trouver quelque immondice à jeter à la tête de l’autre. Le Monde ne vient-il pas de publier un article sur Villepin qui aurait touché 100 000 euros dans une journée ?

Ce qui déconcerte dans ce genre d’information est l’énormité des sommes, la démesure des enjeux, comparés aux salaires d’une grosse majorité de Français (salaire médian en 2013 : 1713 euros nets) et aux mesquins redressements fiscaux dont sont parfois l’objet une poignée de contribuables.

Bref ! Période de tous les dangers pour nos frêles équilibres démocratiques. Il faut peu de choses pour que le pays s’enflamme.

Vive les fonctionnaires !

L’antidote pour éviter la dérive du pays est une administration forte.

Le mouvement de balancier décrit par l’historien Georges Duby entre le pouvoir et les individus incite à redouter le pire : un État qui se délite conduit les citoyens au repli sur soi, alors tentés par l’extrême, le corporatisme, la rébellion, le rejet…

Il est alors nécessaire de muscler l’État. Oui l’État ! Non pas nos gouvernants, ni la classe politique, dont la durée de vie est par rapport aux institutions républicaines ce que la piéride du chou est au chêne pédonculé, mais accorder aux administrations françaises un réel pouvoir de contrôle.

Nous l’écrivions dans notre article « la Cour… toujours », la publication du rapport de la Cour des comptes devrait faire l’objet d’une opération médiatique de grande ampleur et d’une diffusion sur les chaînes publiques sur le modèle des « Enfoirés » ou du « Téléthon ». Nous le redisons : le devoir de réserve des magistrats de la Cour, en raison des élections municipales, ne se justifie pas au moment où les électeurs ont le plus besoin de précisions sur la destination de l’argent public alors que, sans vergogne, les agences de notation s’en donnent à cœur joie.

Dans cette période d’insécurité économique et de tension fiscale, l’opinion réclame davantage de contrôle.

D’ailleurs, les citoyens pensent plutôt du bien de leurs services publics.

Un récent sondage conduit par BVA en décembre dernier montre que « La satisfaction des usagers des principaux services publics reste relativement élevée à 71% en moyenne sauf pour l’emploi et la justice. La tendance à moyen terme est plutôt à la baisse à l’exception de la police et de la gendarmerie, seul domaine à progresser tous les ans depuis cinq ans »

Dans l’assurance maladie, les CPAM sont toutes tenues de respecter une charte de qualité découlant directement de la convention d’objectif et de gestion (COG) liant la CNAMTS à son ministère de tutelle. L’IGAS est intervenue en 2011 pour émettre ses vingt recommandations dans les enquêtes de mesure de la satisfaction des assurés, car effectivement, les caisses seraient peut-être tentées de ne sonder que ce qui les arrange. Au final, les assurés sociaux vouent à leur caisse un attachement fort. La carte Vitale est plébiscitée, les agents aussi. Seule ombre au tableau : le téléphone.

Puisqu’il est question de sondages, l’index publié par Transparency international tous les ans depuis 1995, sur les perceptions des acteurs de la vie économique sur les niveaux de corruption affectant la vie publique dans près de 180 pays est riche d’enseignements. En 2012, sur 174 pays classés, la France se situe à la 22ème place, juste après les Etats Unis et le Royaume Uni, le Japon, l’Uruguay et le Chili. Les trois meilleurs élèves sont le Danemark, la Nouvelle-Zélande et la Finlande. Gardons cependant le sens des proportions car, à ne considérer que les 5 premiers poids lourds du PIB mondial, la France est dans une situation proche des USA, du Japon et de l’Allemagne, la Chine se situant très loin derrière elle. Ouf ! L’honneur est sauf. Cependant, l’image que renvoie « la vie publique » française pourrait être meilleure si l’on ne s’attardait pas chaque matin aux frasques de nos présidents et aux salaires des patrons d’entreprises dont l’État est actionnaire.

C’est la raison pour laquelle il n’est pas futile de communiquer sur la probité et le sérieux des fonctionnaires français, certes un peu trop nombreux dans certains secteurs (nous le disions pour la fonction publique territoriale), mais probablement exemplaires si on se tourne avec curiosité vers les autres pays.

Plutôt vertueux sont donc nos fonctionnaires, et ingénieux aussi, si l’on en croit la direction de la sécurité sociale au ministère de la santé qui remet chaque année le prix de l’innovation et du développement durable à des patrons d’organisme d’assurance maladie. Certes, il s’agit d’une cérémonie un peu confidentielle, dont on ignore l’existence même dès lors qu’on franchit l’angle de l’avenue de Ségur, mais il y a un début à tout. Le 31 janvier dernier, le directeur de cette discrète direction au ministère, Benoît Fatome, ancien directeur de cabinet de Frédéric Van Roekeghem après avoir été dans la garde rapprochée des ministres Jean-François Mattei, Philippe Douste-Blazy puis Xavier Bertrand, a remis le premier prix à la CPAM des Vosges et le second à la CPAM de la Corrèze pour la qualité de leur service.

Les bâtons du docteur Fender

Le déploiement visible sur le terrain d’escadrons d’inspecteurs et de contrôleurs est donc plutôt rassurant et les sanctions utiles pour deux raisons essentielles :

  • d’abord en raison de leur universalité apparente, tout le monde étant censé tomber dans le filet
  • ensuite parce qu’elles mettent à mal certaines idées reçues, les plus gros fraudeurs n’étant pas toujours ceux auxquels on pense.

La Lettre de GaliléePierre Fender, patron de la répression des fraudes à la CNAMTS, explique dans les trois premières pleines pages du Quotidien du médecin du 10 mars que les caisses « mettent le paquet sur tout ». Créée en 2006, la direction de la lutte contre la fraude n’a pas cessé d’augmenter son « chiffre d’affaires » et les caisses s’enorgueillissent des résultats qu’elles obtiennent et qui entrent pour partie dans l’indexation de leur prime d’intéressement.

Selon « l’Eliot Ness » de la lutte contre la triche, il y aurait 1700 personnes sur le terrain à traquer les petits « délinquants » (pour reprendre l’expression restée célèbre du professeur Béraud, médecin conseil de la CNAMTS dans les années 90). Grosso modo, un limier pour 10 millions de dépenses à contrôler et 100 000 euros de fraudes à détecter par an. La belle affaire ! Le larcin moyen par Français serait de l’ordre de 3 euros par an, montant bien éloigné de celui de la grande distribution, estimé selon le site Marketing-pgc à 80 euros. Grande différence cependant dans la manière de compter : la grande distrib’ évalue ses pertes par soustraction entre les achats et les ventes, alors que l’assurance maladie va à la pêche puisqu’elle ignore à l’avance ce qui sera vendu par les fournisseurs de soins.

L’activité répressive de la CNAMTS rentre en réalité dans une vaste organisation de lutte contre la fraude coordonnée depuis plusieurs années par le premier ministre. Réuni le 11 février 2013, le comité national de lutte contre la fraude (CLNF) a remis son rapport sur les opérations menées en 2012. On trouve l’essentiel des résultats des investigations « cnamiennes » dans un rapport plus complet publié par la délégation nationale de lutte contre la fraude adopté à la même date.

On y découvre que la fraude détectée par les caisses de sécurité sociale (toutes branches confondues) atteint 562,3 milliards, le pompon revenant à l’ACOSS (agence centrale des organismes de sécurité sociale), en d’autres termes « la banque de la sécu », qui a redressé en 2012 pour 260 milliards d’euros de situations irrégulières dans les entreprises, essentiellement du travail dissimulé.

La lutte contre la fraude des caisses d’assurance maladie y figure dans le détail.

Constat étonnant pour les assurés sociaux : les fraudes à la CMU et à l’AME (assurance maladie des étrangers sans papiers) y sont mineures. Avec un millier de filouteries sur les conditions de ressources (pour pas loin de 3 millions de bénéficiaires) et autant sur les droits (pour une cinquantaine de millions d’assurés et ayants-droits), pas de quoi brandir l’épouvantail de l’escroquerie organisée à l’échelle nationale. Pourtant réputée être des passoires, les caisses d’allocations familiales ont les mêmes proportions (18 000 fraudeurs détectés pour 12 millions d’allocataires).

Sur les 150 millions d’euros de fraudes dans l’assurance maladie, les assurés sociaux sont à l’origine de 3,8 millions d’euros de prestations indues.

Plus malins sont les salariés qui trichent sur les arrêts de travail. Le préjudice subi par les caisses serait de 7 millions d’euros dont l’essentiel viendrait de cumulards bénéficiant d’indemnités journalières en même temps que des salaires.

Le gros morceau cependant, plus de 90% du préjudice, vient des fournisseurs de soins. Les établissements de soins publics et privés ont en effet tendance à inventer des actes dans la T2A pour gonfler artificiellement le chiffre d’affaires. Pas loin de 60 millions d’euros tout de même ! Mais les chapardeurs les plus efficaces sont les professionnels de santé qui totalisent un butin de pas loin 80 millions d’euros, avec les infirmiers et les ambulanciers en tête, loin devant les médecins.

Là encore, n’imaginons pas que notre beau système de santé serait truffé de voyous sans scrupules. Les 11 millions d’euros de préjudice imputable aux infirmiers (sur les 17 millions notifiés par les caisses) concernent 75 saisines du parquet, 75… sur 60 000 infirmiers libéraux.

La Lettre de Galilée

Confusion

La publication des résultats des contrôles des caisses et plus généralement ceux de la DNLF est donc une nécessité pour la crédibilité de l’Etat, une exigence démocratique, à condition qu’on ne s’en serve pas comme outil de stigmatisation d’une population ou d’une autre. À condition aussi qu’on n’imagine pas que la lutte contre la fraude, même portée à son plus haut niveau de flicage, ait la capacité à devenir un outil de la régulation des dépenses de santé. Le montant des indus comptabilisés par l’assurance maladie en un an correspond en fin de compte à un bon cru de l’Euromillion. C’est dire.

Or, la confusion est fréquente. Le premier ministre de Sarkozy, François Fillon, l’avait faite. L’idée avait aussi été reprise par un de ses lieutenants de l’UMP, le député des Bouches-du-Rhône Dominique Tian, qui avait déposé un rapport d’information sur le sujet en juin 2011.

Convaincu que les caisses n’en font pas assez le député marseillais disait notamment dans son rapport :

« Les seuls chiffres diffusés par les caisses nationales sont ceux de la fraude détectée, ce qui peut conduire, la mission en est convaincue, à sous-estimer l’enjeu que représente la fraude. Ce sentiment est d’ailleurs partagé par la Cour des comptes, dans son rapport sur la lutte contre les fraudes aux prestations dans les branches prestataires du régime général qui constate « À l’exception de la branche Famille, les données publiées par les caisses nationales se limitent encore le plus souvent aux montants détectés (ou évités de fraudes découvertes), ce qui peut donner une perception faussée des enjeux de la fraude, en conduisant à une grave sous-estimation. »

Le parlementaire n’a probablement pas complètement tort. Mais il est utopique de penser que l’intensification des contrôles permettra de venir à bout des dérapages de l’économie de la santé même si la CNAMTS se gargarise d’avoir respecté les objectifs de dépenses assignés par le parlement. Or, les annonces faites par la CNAMTS sont concomitantes : on annonce la victoire sur l’ONDAM en même temps que ses exploits devant les tribunaux. La caisse nationale est responsable de cette ambiguïté.

Car, qu’est-ce qu’une fraude ? De quoi parle-t-on ? Pierre Fender explique la nuance : « l’estimation est faite au doigt mouillé. Elle s’appuie sur “ des statistiques mondiales montrant qu’il y a en moyenne 5% de fraudeurs“. Surtout la notion de fraude recouvre ici un sens particulièrement large (et même caricatural) qui ajoute à la fraude intentionnelle et aux abus répétés, les prestations inappropriées, actes inutiles, redondants… »

Les gisements sont sûrement dans un document plus discret et pourtant riche d’enseignements que les parlementaires sont invités à examiner chaque année lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS).

Depuis bientôt 10 ans en effet, la CNAMTS établit un « rapport au ministre chargé de la sécurité sociale et au parlement sur l’évolution des charges et produits de l’assurance maladie ». Celui pour le PLFSS 2014, présenté le 11 juillet 2013, contient 27 propositions dont la plupart ont été dissipées dans la torpeur estivale des après-midis parlementaires.  On ne retrouve sur le site du député Tian aucune question écrite ni orale portant sur les propositions de la caisse nationale.

Anniversaire

Toute crise a du bon. Dans les années 90, le premier ministre suédois avait dit « il ne faut jamais laisser perdre la chance d'une grande crise ». La France produit ses anticorps (anticorps d’inspection et de contrôle oserions-nous dire) face à une dégradation des comptes … et du moral des citoyens.

La Cour des Comptes nous ouvre les yeux (quand elle le peut), la CNAMTS met l’éclairage (quand elle trouve l’interrupteur), et l’administration se montre en pleine lumière.

Pour le douzième anniversaire de la loi Kouchner, le CISS (collectif inter-associatif de la santé) vient de créer un site d’information, 66 millions d’impatients dont l’ambition, comme le dit sa présidente, Claude Rambaud, est d’être « capables de participer aux décisions concernant notre santé. »

 

Une administration exemplaire et des citoyens qui s’expriment, voilà de quoi redonner quelques raisons d’espérer.

Car, les petits lapins en colère… sont imprévisibles.

Crédits photos : Éric Gautier, Robobobobo.

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
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