MEDEF, le retour

Après un long silence, les patrons de l'hexagone s’intéressent à nouveau à la bonne santé des Français. Quand les stars du CAC tracent un « cap » qui décape.

On les avait perdus de vue. Les vieux barons du CNPF avaient pris de la bouteille, les anciens « maîtres de forge » de la vieille UIMM étaient même morts avec la fermeture des usines. La désindustrialisation de la France avait fait émerger une nouvelle génération de patrons aux neurones davantage câblés sur les marchés financiers que sur le bien-être des salariés.
Le couple FO/CNPF a fonctionné pendant plus de 25 ans jusqu’à son coup de grâce dans la décennie 90.

Relisez l'article : « Blondel, la mort d’un éléphant »

Devenue MEDEF, l’organisation patronale a gardé un œil sur les URSSAF, mais s’est évertuée à dénoncer l’ineptie de la politique familiale et l’incongruité de son financement uniquement assis sur la masse salariale. Elle s’est détachée progressivement d’une assurance maladie devenue universelle au point de quitter les conseils d’administration des URCAM en 2001.

Come back

Le guéguerre que se livrent Florence Parisot et Pierre Gattaz, l’ancienne et la nouvelle tête du syndicat des patrons, a tous les traits d’un règlement de compte à la sortie d’un saloon dans un mauvais western spaghetti. « Elle a toujours été fascinée par la politique. Taper sur Pierre est pour elle une façon d’exister » raconte un patron dans Le Monde du 19 mai.

On ignore si la commande du document en question est antérieure ou postérieure à l’arrivée du nouveau président en juillet 2013. Car ce genre de réflexion ne se fait pas à la va-vite sur un coin de table. Publié il y a quelques semaines, le rapport du Medef suffit dans son titre à lever l’hypothèque d’une poussée de fièvre partisane, d’une lubie subite activée par une crise de l’économie d’une exceptionnelle gravité : « Avec les entreprises, assurer l’avenir du système de santé en conjuguant efficience, innovation et responsabilité ». Le titre en dit long. D’autant que la réflexion du MEDEF se présente comme « une contribution à la stratégie nationale de santé », à un moment où le pouvoir en place n’a jamais autant chancelé dans l’opinion.

 Avec une certaine solennité dans le ton, le patronat pose donc une échéance qui dépasse largement l’espérance de vie des gouvernements. C’est à l’horizon de 2020-2025 qu’il propose, dès maintenant, de « définir un cap, une véritable stratégie pour le système de santé ».

Les premières lignes ont le mérite d’annoncer la couleur : « définir une architecture-cible de financement préservant un bon niveau de couverture mais compatible avec la compétitivité en distinguant mieux ce qui doit relever de la solidarité nationale, de la mutualisation et de la responsabilité dans le cadre d’une architecture rénovée ».
Cette problématique n’est pas nouvelle puisqu’elle est reprise par la plupart des experts, (que ne manque pas de citer le MEDEF) mais ne se concrétise que rarement, les gouvernements se contentant d’arbitrages de court-terme et d’évolutions rampantes.
"Pire,
ajoute le MEDEF, la France fait supporter l’essentiel des efforts de régulation de la dépense par les acteurs privés (médicaments, dispositifs médicaux, hospitalisation privée, médecins libéraux...)"
A bon entendeur !

Le fantôme de Babeuf

Le Medef présente trois scénarios : un modèle qu’il qualifie de « modèle étatique », un modèle dit « concurrentiel » et enfin un troisième, l’option dite « réaliste », qui emporte son adhésion.

La description faite du modèle étatique est abrupte mais objective. L’Etat s’empare de tous les leviers, déverse dans un grand fourre-tout universel aussi bien la couverture dite solidaire (CMUC, AME, ACS) que l’assurance maladie contributive (celle actuellement gérée par les CPAM, MSA et autres régimes), et aussi les mutuelles délégataires (fonctionnaires, étudiants) avec un tiers-payant généralisé. Quant à l’étage complémentaire, que les auteurs du rapport appellent « le pilier 2 », il serait fortement encadré par l’Etat (contrats responsables) et laisserait peu de place à la liberté de choix, les prestations étant uniformisées et les contributions strictement proportionnelles aux revenus. Au nom d’un égalitarisme absolu, les prestations varieraient en fonction des revenus avec l’introduction d’un « bouclier sanitaire ».
Selon les patrons, il n’y a pas de place pour un « pilier 3 » dans ce schéma, les quelques héritiers de Babeuf ou autre Fourier rabotant toute différenciation possible.

Si les oripeaux soviétiques attribués au modèle étatique par les patrons sont parfois un peu exagérément noircis, l’analyse ne manque cependant pas de justesse. Dit autrement, le patronat met le doigt sur la « double peine » infligée à ceux qui contribuent et sur ce tour de passe-passe vis-à-vis des critères de Maastricht qui permettrait une prise en mains par l’Etat de l’étage complémentaire sans le faire rentrer dans la dépense publique.

Lucide, le MEDEF ajoute à juste titre : « Force est de constater que plusieurs décisions récentes concourent à la réalisation, étape par étape, de ce modèle, ouvertement souhaité par certains, et ce sans aucun débat public. Nous dénonçons ces évolutions rampantes de notre système et demandons l’ouverture d’un débat clair et transparent qui permettra aux Français de connaître la cible et d’en mesurer ses conséquences. »

L’ombre de Bébéar

Le deuxième modèle est dit « concurrentiel » parce qu’il permet librement de sortir, comme en Allemagne, du système public, pour le coup réduit à sa plus simple expression.
Au-delà d’un socle de base comprenant un « panier de biens et de services essentiels », les étages complémentaires, collectifs ou individuels, prennent le relais de l’assurance publique en offrant une large gamme de prestations en fonction de la demande, y compris des prestations de confort et de bien-être dans le cadre d’auto-assurances.

Tout en délivrant à ce modèle les meilleurs accessits, avec un regard langoureux vers les Allemands et les Néerlandais, le MEDEF écarte cependant cette perspective estimant que «  l’évolution vers un tel modèle en France supposerait d’engager une transformation en profondeur du système actuel – transformation à laquelle les acteurs publics et privés ne paraissent pas à ce stade suffisamment préparés ».
Clairvoyance !
Car cette prudence n’est pas sans rappeler celle, en plus rugueuse, dont avait preuve en 1997 Martine Aubry, alors ministre des affaires sociales, à l’égard du projet de Claude Bébéar. Le patron du groupe Axa avait tout bonnement proposé de relever le défi de se substituer à la sécurité sociale pour la remettre sur les rails de l’équilibre financier. Il proposait un modèle de réseau, proche du HMO américain, dans lequel l’assuré et le médecin perdaient tous deux leur sacro-sainte liberté.
La démarche de Bébéar, comme l’analysait Libé de l’époque, s’assimilait à cette tentative de réintroduire dans l’interventionnisme patronal une petite dose de social. Bébéar, avec Minc, Riboud, Gandois, Schweitzer et autres capitaines teintés de rose, avait fait partie, quatre ans avant, des généreux donateurs d’une fondation (fondation agir contre l’exclusion) portée par…. Martine Aubry.

Crédible

Le scénario 3 se veut « réaliste ».
Il est soutenu par 22 propositions qui méritent quelque attention.
On passera volontiers sur les mesures d’économies (développement de l’ambulatoire, de l’HAD, désengorgement des urgences…), les quelques tartes à la crème comme la télémédecine et les coupes claires inattendues comme la réforme du tissu officinal.
Soulignons en revanche cette volonté de transformer les établissements publics hospitaliers en véritables entreprises de soins débarrassées d’"un régulateur (l’ARS) nécessairement juge et partie". Cette similitude entre les positions de la FHF et du Medef n’avait échappé à personne.

lire l’article « les étranges convergences entre le MEDEF et la FHF »

 Avec un clin d’œil à l’Allemagne pour la comparaison des ratios de personnel, et un autre à l’Italie, la Grande-Bretagne et l’Espagne pour les techniques de « quasi-faillite » évitant le recours au puits sans fond des rallonges budgétaires, le rapport du MEDEF offre un schéma de la médecine de parcours très proche de ce que le haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) a écrit moult fois dans ses rapports.
On notera aussi cette référence aux recommandations du CSIS (Conseil stratégique des industries de santé, à ne pas confondre avec CISS) qui avaient retenu l'attention du premier ministre sans que celui-ci donne corps à ses promesses.

Au-delà des inévitables couplets sur "la poursuite de la réorganisation des caisses" ou encore sur l'instauration d'un ticket modérateur d'ordre public, ce qu'on retiendra est cette invitation faite aux complémentaires à la maîtrise des dépenses avec "une contractualisation entre les organismes complémentaires et les offreurs de soins après concertation avec les professionnels et développer les réseaux de soins après concertation avec les acteurs concernés".
En vérité, on comprend vite que l'ensemble des 22 mesures puise sa source dans le répertoire des solutions de l'économie orthodoxe et ne vise que des économies à moyen terme. Après un encart très prometteur sur "le progrès technique : levier de l'économie de la santé du futur" il faut tourner la page pour constater qu'il existe une partie II dans laquelle le lecteur découvre "l'architecture-cible de financement favorisant l'efficience du système et compatible avec la productivité".

Déchiffrage.
Premier point : il faut réformer le système et le transformer en un système qui produit de la richesse plutôt que de la dépense. "La France dispose des atouts pour le développement d'une offre d'excellence (médecine personnalisée et régénératrice, immuno-vaccins, hôpital numérique, industrialisation de la télémédecine...)"
Deuxième point : il faut donc revoir le financement car le système français est l'un des plus chers au monde et la part laissée à la charge des patients est aussi la plus basse (8% contre 20% dans l'OCDE). Il y aurait donc une redistribution du financement, avec une redéfinition de ce qui relève de la solidarité nationale et finançable par l'impôt, et ce qui relève de la "mutualisation avec éventuellement l'implication des entreprises". Le MEDEF souligne au passage que l'accord national interprofessionnel (ANI) du 11 février  2013, transposé par Jean-Marc Ayrault dans la loi du 4 juin 2013, coûtera la bagatelle de 18 Mds€ par an.
Bien évidemment, les auteurs du rapport ajoutent un troisième étage ouvert à la responsabilité individuelle dont on mesure bien l'importance en termes d'économie marchande.

La question en suspens est bien celle de la suite que les partenaires sociaux et les pouvoirs publics entendront donner à cette proposition.
Il y a sûrement dans les syndicats de salariés des oreilles attentives à ces perspectives. L'avantage des syndicalistes est qu'ils vivent plus longtemps que les ministres et que, ayant déjà signé l'ANI en février 2013, rien n'empêche d'aller plus loin que 2017.
Quant aux politiques, le jeu est plus compliqué. Au fond du trou dans l'opinion, le Président a tout à gagner à entreprendre les réformes nécessaires. Puisse-t-il s'attaquer à la réforme du financement de la santé avec la même envie que la réforme des collectivités territoriales.

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
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