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La Lettre de Galilée

Médecin/patient : une relation singulière

La relation entre le médecin et le malade est un jeu très complexe(1). Elle répond à une infinité de facteurs sociaux et subit directement l’influence de systèmes de valeurs spécifiques à chaque corps social. Pour quelles raisons, en dehors des cas où le malade est passif, un patient va-t-il consulter un médecin ? Quels sont les facteurs déclenchants ?


La caractéristique de la relation thérapeutique est la supériorité du médecin et la dépendance du client. Mais la soumission du malade est de moins en moins vraie… en tout cas pour une partie éclairée de la population. La perception d’un symptôme, voire l’interprétation de la douleur, varie d’un groupe social à l’autre(2). Il existe une infinité de situations qui vont de celle dans laquelle le patient prend la maladie comme une fatalité et celle où le patient « dicte » la prescription à son médecin.


Le comportement du malade dépend d’une manière générale des systèmes de valeurs liés à la vie et à la mort. La normalité a évolué. Être en bonne santé n’est plus seulement être épargné par la maladie. C’est être en forme, rester jeune, « être bien dans sa peau », autant de demandes nouvelles auxquelles le médecin tente de répondre. On remarquera au passage que l’OMS donne une définition très large de la santé : le bien-être physique, mental et social de l’individu. L’importance accordée au corps, à la longévité, à la sécurité, à la jouvence, est la marque d’un refus de la mort(3) dont la réalité a disparu des sociétés occidentales et qui est probablement pour partie la cause de cette surconsommation de soins.

La relation médecin/malade se situe donc au milieu d’une tourmente de changements. Les médecins changent, les malades changent et le discours médical s’adapte de son mieux.

De demi-Dieu à prestataire de bien-être

  • Un être à part

Nous sommes en relation constante avec la mort, nous avons besoin de nous changer les idées.

C’est dans ces termes que le président de la Confédération des Syndicats Médicaux Français (CSMF), le docteur Jacques Monier, signataire de la première convention nationale de 1971, s’adressait aux élèves de la 15ème promotion (1976-1977) de l’Ecole Nationale Supérieure de Sécurité Sociale (EN3S) en réponse à une question d’un élève sur le montant des honoraires. Le dynamique syndicaliste se situait à la charnière de deux mondes : un qui s’éteignait brutalement, l’autre qui s’ouvrait sur fond de crise. Replantons un instant le décor du début du 20ème siècle : dans les années 30, les médecins formés par des grands patrons hospitaliers s’installent dans les campagnes. Ils arrivent, après l’invasion des « hussards noirs » décidée par Jules Ferry à la fin du siècle précédent. Les campagnes sont en train de changer, en train de se vider(4). Les curés ont perdu leur aura et sont de moins en moins aptes à consoler les malades avec la promesse du ciel. Alors, les médecins– ils sont à peine 20 000 - deviennent les magiciens modernes.

La Lettre de GaliléeLa médecine est pourtant encore celles des cataplasmes. Jean Bernard écrit en 1975(5) : «un médecin de 1900 endormi par quelque sortilège s’éveille en 1930. (…) le médecin aide les cœurs fatigués, calme les toux rebelles, fluidifie les expectorations, mais il ne modifie presque jamais le cours des maladies qui, bénignes, guérissent seules, graves, tuent presque toujours… »
Peu importe. La population trouve dans le secret du « colloque singulier » l’intimité du confessionnal dans lequel la science a remplacé Dieu, même si la science ne peut pas encore grand-chose ; alors le médecin soulage, rassure, accompagne, compatit… et rencontre souvent la mort car à l’époque on ne meurt pas à l’hôpital mais encore à la maison.

En contrepartie, le médecin se forge dans la conscience collective un statut particulier en fin de compte fort peu éloigné de celui de sorcier. Le mot « docteur », grade universitaire accaparé par les seuls médecins, porte aussi en lui toute la magie du métier.
La Lettre de GaliléeParallélisme pour parallélisme, il est amusant de comparer le Journal d’un curé de campagne de Georges Bernanos et le Journal d’un médecin de campagne de Jacques Chauviré. Le premier, paru en 1936, décrit les efforts d’un jeune curé pour se faire accepter par la population. Le second consigne les événements quotidiens d’un médecin de 1950 confronté chaque jour à son impuissance devant la mort mais auquel s’accrochent les patients avec une confiance illimitée. Cette impuissance de la médecine n’est pas sans rappeler celle décrite par un autre médecin, le docteur Destouches, alias Louis-Ferdinand Céline, qui publie en 1932 le Voyage au bout de la nuit.

  • Statue à terre

Jacques Monier dans les années 70 raisonne encore avec des schémas du passé (ce besoin compréhensible de « prendre l’air » face à la détresse du monde) mais se situe aussi comme le premier représentant d’une nouvelle médecine. La concomitance historique de l’explosion scientifique de la médecine, de la naissance des assurances sociales (1930), de la création de la CSMF (1928) marque le balisage d’une première révolution. La signature de la première convention médicale nationale (1971) l’apparition d’un déficit durable de l’assurance maladie (avec le premier choc pétrolier en 1973), l’explosion des technologies, la construction de gigantesques hôpitaux et en même temps la naissance du chômage, l’apparition d’une nouvelle pauvreté et l’émergence de maladies inédites, en marquent un second.
On reviendra sur les changements de la médecine dans les chapitres qui lui seront consacrés. Disons seulement que l’histoire de la médecine décrit un curieux paradoxe. Alors que les techniques médicales ont fait des progrès inimaginables (Jean Bernard s’est arrêté avec enthousiasme dans son livre aux années 60. Imaginons ce que l’illustre académicien aurait écrit s’il avait pu ajouter les 40 années suivantes)(6), le médecin dégringole curieusement de son piédestal. Le patient va progressivement douter d’une médecine trop technique et va reléguer le médecin dans un rôle de fournisseur de bien-être, lui préférant parfois des médecines plus exotiques inspirées de l’Asie, des remèdes de grand-mère, des rebouteux et autres magnétiseurs(7) .
Le regard que portent les patients sur leur médecin a suivi une évolution paradoxale : la confiance accordée aux médecins a été inversement proportionnelle à l’efficacité de la médecine. Le regard du patient a changé parce que la médecine s’est modifiée de l’intérieur.
L’économiste Claude Le Pen décrit parfaitement « la métamorphose » du médecin dans un ouvrage de 1999(8). « Le médecin se meurt… » dit-il dans le plat-verso de son livre. Passant d’un statut d’artisan (ne dit-on pas que la médecine est un art ?) à celui d’un technicien, le médecin entre dans une logique médico-économique. Autrefois notable respecté ayant « fait ses humanités », le médecin est issu aujourd’hui des classes scientifiques et se conduit comme un technicien qui applique des procédures. La magie a disparu, la technique a pris le relais.

Le droit des malades est-il un leurre ?

Si le médecin a subi des profonds changements de statut (on devrait dire status) qui ont conduit les patients à porter un regard différent sur lui, le patient a lui aussi été l’acteur et l’objet d’une profonde transformation qui a modifié le discours du praticien.
À regarder autour de nous on sait que le malade n’est plus ce qu’il était. Autrefois soumis, parfois ignorant, toujours résigné, il devient actif, directif, navigue sur internet, s’organise, prend la parole… et traîne son thérapeute devant les tribunaux.

  • La fin du mensonge médical

Toute vérité n’est pas toujours bonne à dire. En tout cas, en médecine, c’est ce qu’on a cru pendant très longtemps. L’ancien cancérologue Bernard Hoerni raconte dans un article(9) paru en 2005 de l’Histoire des sciences médicales que les textes d’Hippocrate sont ambigus car ils traduisent l’absence de cette préoccupation dans l’époque gréco-romaine.

La Lettre de Galilée

Platon dans La République considère que le médecin n’a pas à perdre de temps dans des explications sauf aux gens riches et instruits qui pourraient douter de l’efficacité de ses traitements. Ainsi, pendant plusieurs siècles, le « mensonge thérapeutique » sera donc admis car on pensait que la vérité sur la maladie pouvait anéantir la capacité du malade à se battre contre elle. La religion catholique sera plus circonspecte estimant qu’il s’agissait d’un péché mortel que de garder le malade dans l’illusion d’une guérison alors que Dieu l’appelait à lui. Néanmoins, malgré les interdits religieux, la pratique médicale a été plutôt accommodante avec la vérité.

Pour Bernard Hoerni, le revirement se fait au XXème siècle, même si le débat sur l’éthique a commencé deux siècles plus tôt avec Emmanuel Kant(10) défenseur d’une morale rigoureuse et Benjamin Constant plus favorable « au mensonge pour raisons humanitaires ». L’apparition de maladies nouvelles (sida), l’explosion des cancers, le problème de l’accompagnement de fin de vie ont entraîné une réflexion en profondeur au sein du corps médical.
En définitive, l’évolution est allée rapidement dans le sens d’une « médecine centrée sur la personne » dont on retrouve les soubassements dans la loi du 4 mars 2002 et qui place le malade au même niveau que le médecin dans la relation triangulaire hippocratique.

  • Le consentement résigné

En réalité les choses ne sont pas si simples car les patients ne sont pas tous les mêmes. L’universalisation d’un patient apte à participer à la décision thérapeutique destinée à sa propre maladie est un schéma qui ne manque pas d’angélisme.
À l’occasion du 5ème anniversaire de la Loi Kouchner un colloque(11) était organisé par des sociologues et montrait qu’une adaptation du discours médical selon les traits psychosociologiques des patients était nécessaire dans la relation médecin/patient. En d’autres termes, la loi sur le droit des malades est faite pour une élite, ou, à tout le moins, pour la catégorie éclairée de la population. On n’est donc peu éloignés de la remarque de Platon.
Le sociologue Henri Bergeron distingue 4 types de relation médecin/malade

  • La relation paternaliste dans laquelle l’asymétrie de l’information est manifeste, le médecin sait, le patient ne sait pas. Le médecin ne dit que ce qui est nécessaire pour obtenir le consentement du malade. Cette forme est encore très largement répandue, même si elle tend à diminuer.
  • La relation informative dans laquelle le médecin se contente de fournir les informations qui relèvent de sa compétence, laissant le patient dans son rôle de patient autonome

Le sociologue ajoute à la typologie deux autres formes se rapprochant de ces deux positions opposées : la relation interprétative et la relation délibérative.
Confrontées à la loi du 4 mars 2002, ces attitudes montrent en réalité que les progrès sont lents (si tant est que l’abolition de toute barrière dans l’information du patient voulue par les idéologues du droit des patients soit un réel progrès). Les évolutions sont très contrastées et affectent de manière différenciée aussi bien les patients que les spécialités (et même, à l’intérieur d’une même spécialité, les différentes phases de la prise en charge). Plusieurs travaux(12) ont mis en lumière la persistance de « mensonges utiles » dans certaines circonstances et en fonction de la capacité des patients à accepter l’information. Ces mensonges se situent des deux côtés c’est à dire aussi bien du côté du médecin (minorer la gravité d’une maladie) que du patient (cacher des comportements à risque par exemple). L’étude précitée montre aussi que selon le statut social réel ou supposé du patient, statut évalué au travers des codes du langage et des attitudes, le médecin aura plus ou moins tendance à dissimuler la vérité. C’est envers les classes populaires que la vérité est la plus souvent dissimulée comme c’est dans ces mêmes classes que les patients mentent le plus.
Ainsi, selon les dernières études sur le sujet, on assiste à un glissement du mensonge de l’annonce de la maladie vers l’annonce de son aggravation et à une sélection des patients dans le jeu de la sincérité.
Au final, la loi du 4 mars 2002 pourrait bien être un leurre qu’entretiendraient les adeptes inconditionnels du droit des patients réservé à une communauté privilégiée.

Médecin/Malade : une relation singulière

  • Pas touche !

L’histoire de l’examen clinique révèle que les principes hippocratiques ont longtemps été laissés de côté, les médecins Grecs et Romains de la période antique étant beaucoup plus délurés que ceux des 2000 ans qui ont suivi. C’est encore Bernard Hoerni(13) qui nous apporte de succulents détails historiques sur l’évolution de cette relation singulière.

La Lettre de Galilée
La religion, toujours elle, a longtemps manifesté de la circonspection pour le corps. La nudité a été très tôt prohibée, et était considéré comme impur le contact avec la chair. Le médecin n’avait cependant pas de quoi se battre face aux clercs, d’ailleurs l’enseignement de la médecine était confondu avec l’enseignement de la théologie. Rabelais a fait ses études de médecine à Montpellier, l’une des plus vieilles écoles de médecine au monde, adossée à la cathédrale ; tout un symbole ! Salamanque en Espagne présente la même caractéristique. Molière avec Diafoirus ridiculisera les médecins dans plusieurs comédies restées célèbres. Le langage médical est le latin. La description des maladies ne sort pas de la « théorie des humeurs »(14) : tout vient de la bile, de la rate, du « sang noir », « du sang d’encre »… le mot spleen (Baudelaire) ne signifie-t-il pas « rate » dans la langue anglaise ?

Il faut attendre la moitié du XIXème siècle pour que les médecins fassent déshabiller leurs patients, avec une restriction cependant pour les femmes afin de ne pas attenter à leur pudeur. Car petit à petit, la médecine, avec l’éclosion de la science et de la technique grignote son pouvoir. En 1810, le secret médical est instauré (ce qu’on appellera plus tard « un coup d’Etat médical ».)
Les années 1950 sont l’acmé de la médecine triomphante, du paternalisme médical où le malade est infantilisé et le médecin tout puissant. Le premier président du conseil de l’ordre (créé en 1941), un certain Pinard, dira que « le malade est un jouet à peu près complètement aveugle essentiellement passif ».

Ce n’est que progressivement que les patients reconquièrent leur place. Le terme "malade" est remplacé par celui de "patient"(15) dans le code de déontologie. Une tentative de recourir au mot « usager » restera infructueuse, la loi de 2002 conservant le terme  "patient"(16) .

  • La distanciation par la technologie

Si Laennec au tout début du 19ème siècle remet l’auscultation à l’honneur(17), c’est pourtant avec le stéthoscope dont il est l’inventeur que le médecin commence à prendre de la distance avec le patient. Inutile de plonger son oreille dans 4 ou 5 épaisseurs d’étoffe qui recouvre le buste d’une patiente pudique pour écouter le battement du cœur, l’appareil métallique se glisse sagement sur la peau loin du regard du praticien. Toutes les avancées scientifiques des 19ème et 20ème siècles vont accroître cette distance, les médecins perdant les bases de l’examen clinique hippocratique au profit d’un recours systématique aux examens complémentaires extérieurs.
L’étude menée par la CNAMTS en 1999 (presque deux siècles après) sur l’adéquation des pratiques aux référentiels de la HAS dans la prise en charge du diabète est révélatrice de l’éloignement constaté par rapport au corps. Sur les quelques trois millions de diabétiques repérés par l’assurance maladie, 80% d’entre eux ne bénéficiaient pas d’un examen du pied ou d’un fond d’œil pourtant l’un et l’autre recommandés par les autorités de santé. Faire enlever sa chaussette à un patient, acte probablement considéré comme chronophage par des médecins stakhanovistes, révèle aussi et surtout cette distanciation provoquée par une croyance démesurée dans l’imagerie et la biologie.

  • 15 minutes chrono

A vrai dire, si les généralistes, pour une grande majorité, ne prennent plus le temps de faire enlever les chaussettes à leurs patients, c’est en raison, vous diront certains praticiens, du temps grandissant de la paperasserie infligé par l’administration. Les minutes volées par les caisses le seraient au détriment du temps clinique.

Plusieurs études ont été menées pour tenter d’y voir clair.

L’IRDES, dans une étude de juillet 2009(18), a décortiqué les données relatives à l’activité des médecins d’où il ressort que le temps réservé à l’activité clinique pure serait de 61%. La part de paperasserie serait de 8,7%, ce qui, sur une semaine de 54,6 heures en moyenne représente quand même plusieurs heures. Mais ce qui pose question c’est le différentiel : où passent les 30% restants ? Réponse : dans des « ruptures » volontaires que s’accordent les médecins eux-mêmes afin de rendre le métier moins monotone : la formation, l’approfondissement des connaissances, la gestion du cabinet (corvée de toutes les professions libérales), la causette avec les visiteurs (-teuses) médicaux (-cales), ce qui représente en moyenne 330 visites par an, 100 fois plus que les visites des délégués de l’assurance maladie pourtant accablés de tous les maux(19) .

La DREES, de son côté, a soutenu une recherche sur le sujet en mai 2010(20) dont les résultats montrent une grande variabilité des situations. Autant la consultation des spécialistes s’est standardisée en fonction de la spécialité concernée, autant l’amplitude de la consultation du généraliste reste très large puisqu’elle varie de 10’ à 45’ (avec une moyenne de 15 mn). Certains témoignages recueillis (21) dans cette étude évoquent « l’apprentissage de la rapidité » que les médecins acquièrent dans les services d’urgence, lieu où le diagnostic ne doit pas traîner.
On assisterait donc à une sorte « d’industrialisation » du diagnostic alors que les pathologies se chronicisent et que la tendance, dans tout ce qu’on entend dans les colloques, est à la coordination des soins, à une plus grande écoute, à l’éducation thérapeutique, à la prévention… autant de vœux pieux auxquels le paiement à l’acte ne saurait suffire.
L’étude de la DREES évoque aussi les changements intervenus du côté des patients. Les témoignages recueillis font état d’une « incivilité grandissante » d’une patientèle arrivant dans le cabinet en pays conquis, des patients « désinvoltes » voire d’une totale « incorrection » dont les exigences, y compris sur le traitement prescrit par le médecin, sont symptomatiques d’un bouleversement sociétal.

Au final, la relation médecin/patient se situe à l’épicentre de mouvements sismiques opposés :

  • celui des patients qui poussent les médecins à se protéger juridiquement contre leurs exigences de plus en plus folles poussant les professionnels à multiplier les actes d’investigation,
  • celui de l’assurance maladie sur les tarifs et la maîtrise des dépenses,
  • celui du pouvoir politique qui fait du médecin généraliste non seulement le pilier d’un aménagement du territoire irrationnel mais aussi l’acteur principal des « soins primaires »(22) dont il est encore malaisé aujourd’hui de tracer le contour.

Notes

(1) Revoir à cet égard les études de sociologie médicale : F. Steudler, G. Canguillem, J. Stoetzel, T. Parsons...
(2) cf. M. Foucault, M. Zborowski, R. Pressat etc.
(3) cf. Ph. Ariès, essais sur l’histoire de la mort en Occident.
(4) Cf Roland Pressat : la fin des paysans, Armand Colin, 1967
(5) Jean Bernard, grandeurs et tentations de la médecine, Flammarion, coll. J’ai lu, 1975.
(6) Il le fera cependant à plus de 90 ans dans une interview à France-Culture en 2000. Voir aussi son interview à la télévision par Etienne Lalou.
(7) La littérature scientifique sur le sujet révèle qu’un bon 1/3 des patients atteints notamment de cancer recourt à des médecines dites « complémentaires ». Voir en particulier la thèse de médecine soutenue par Corinne Morandini en 2010 qui montre que la complementary and Alternative medicine touche tous les pays. L’enquête menée en Rhône Alpes par l’auteure de la thèse dans les centres anticancéreux avance le chiffre de 39,6% de patients qui ont recours à ces médecines parallèles pour soulager les effets secondaires des thérapies lourdes.°
(8) Claude Le Pen : les habits neufs d’Hippocrate – du médecin artisan au médecin ingénieur, Calmann-lévy, 1999.
(9) Bernard Hoerni : vie et déclin du mensonge médical, Histoire des sciences médicales, tome XXXIX, n° 5, 2005
(10) Emmanuel Kant : Fondements de la métaphysique des mœurs.
(11) Centre de Sociologie des Organisations avec Henri Bergeron, CNRS et Chaire Santé de Science Po animée par Didier Tabuteau, le 1er mars 2007.
(12) En particulier Sylvie Fainzang, Les malades atteints d’un cancer et l’information : un autre regard sur la question, Bulletin du Cancer. Volume 94, Numéro 3, 313-5, Mars 2007, Tribune libre
(13) Bernard Hœrni, la relation médecin malade, édition Imothep, avril 2008.
(14) Voir « Le traité des passions de l’âme » de René Descartes.
(15) "qui supporte" en latin
(16) Ce qui n’était pas une hérésie le mot « thérapeute » dérivant du Grec signifiant « servir »
(17) Il publie en 1819 son traité d’auscultation médiate en s’intéressant particulièrement aux bruits émis dans le thorax.
(18) Le temps de travail des médecins généralistes - Une synthèse des données disponibles, Philippe Le Fur, en collaboration avec Yann Bourgueil et Chantal Cases, IRDES, Questions d’économie de la santé, n° 144 juillet 2009
(19) Nous verrons dans un autre chapitre que l’influence des uns (unes) et des autres est infinitésimale sur les attitudes prescriptives des médecins.
(20) Activité et emplois du temps des médecins libéraux, Julie Micheau, Éric Moliere DREES – Etudes et recherche, n° 98 – mai 2010
(21) Page 65 étude précitée
(22) d’autres préfèreront le terme « soins de premiers recours ».

Crédit photos : marottef, Med PhotoBlog, Claude-Olivier Marti, Éric Constantineau.

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