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La Lettre de Galilée

Médecine libérale en Pays de la Loire : le bon sens près de chez soi

Un colloque organisé au printemps dernier par l’URPS-ML des Pays de la Loire confirme le dynamisme de jeunes médecins qui ne craignent pas de se lancer dans l’aventure libérale

Il faut dire qu’avec le matraquage de l’opinion sur la désertification médicale, le succès de la journée des pôles et maisons de santé organisée par l’Union Régionale des Professions de Santé des Médecins Libéraux (URPS-ML) des Pays de la Loire et l’Association des Pôles et Maisons de Santé Libéraux pour sa deuxième édition n’était qu’une demi surprise. Près de 200 participants, autant d’élus que de professionnels de santé, avaient manifesté leur intérêt, le 18 avril dernier à Gétigné dans les environs de Nantes, au dossier finalement mal connu de la médecine de proximité. Et ils ne furent pas déçus.

Encore des idées reçues

Pollué par de coriaces assertions aux allures universelles, le constat s’éclaire d’éléments qui font désormais l’objet d’un timide consensus.
Non la démographie médicale n’a pas les allures de catastrophe nationale qu’on lui inflige. Au creux de la vague, l’offre de soins de proximité ne retrouvera jamais que son niveau des années 90.
Non, sur la question des soins de premiers recours, il ne s’agit pas d’une défection ou, pire, d’une désertion de la médecine libérale mais d’une transformation intrinsèque de la médecine dont la caractéristique majeure est sociologique : les femmes, avec 75% des cohortes sortant des universités, apparaissent bien comme l’avenir de la médecine et tracent une voie qui réfute la médecine de papa des années 60.
Que dire alors de cette révolte des élus locaux, porte-drapeaux d’une revendication désespérée qui place la médecine et plus généralement la santé comme ultime recours d’une revitalisation économique de dizaines de milliers de villages appauvris par une politique d’aménagement du territoire qui a favorisé exclusivement, depuis 50 ans, la « mégapolisation » des capitales régionales(1).

Non, enfin, le patient n’est pas immobile. Il bouge(2), s’organise, teste, este, et dans 80% des cas doit apprendre à vivre avec sa maladie chronique. Ceci étant dit, où en sommes-nous en Pays de la Loire ?

Mariage pour tous

La première table ronde au titre évocateur portait justement sur le sujet le plus épineux : couples élus/professionnels : éviter le divorce est-il possible ? Du Braudel à l’état pur, car les querelles de clocher encore de nos jours vont bon train. La présentation du projet de Torfou, haut lieu d’une révolte vendéenne en 1793, fut le détonateur d’une explosion de témoignages : « à quoi jouent ces maires qui dépensent l’argent public pour faire venir des Roumains alors que les... professionnels du canton ont réussi à se mettre d’accord ? » fut-il dit avec agacement.

Contre toute attente, la Région Pays de la Loire s’ingénie à y mettre bon ordre. Les édiles régionaux ne s’intéressent qu’aux regroupements de communes et il est vrai que ceux-ci ne rechignent pas à financer les projets (31% du coût des investissements à sa charge, près de 400 000 euros par projet, une trentaine de projets déjà financés) même si d’aucuns trouveront le cahier des charges de la Région un peu sévère et penseront que les critères sanitaires exigés ne relèvent pas réellement de sa compétence. Car enfin c’est bien l’ARS qui, en matière de santé publique, est le maître du jeu et signe –ou non– le contrat local de santé avec le porteur du projet.

Des réussites ? Heureusement il en existe de nombreuses, à l’instar de celle à l’actif d’un tandem réussi : Jean-Pierre Bernard-Hervé, vibrionnant vice-président de la communauté de communes du Pays de Mayenne, territoire de 30 000 habitants, et Luc Duquesnel la cheville ouvrière du projet médical et dont on n’aura pas fini de parler depuis sa récente élection à la tête de l’UNOF. Là au moins, « la Mayennaise a pris ». « Avant de parler de divorce, parlez-donc des conditions d’un mariage réussi »  conclura la conseillère régionale.

De l'intelligence à portée de tous

En fin de compte, quand on braque le télescope sur la planète santé, non seulement on y découvre des traces de vie mais aussi du bon sens. Les initiatives prises pas les professionnels de santé, démentent l’inertie supposée d’une médecine qui aurait jeté l’éponge. Si les rédacteurs des circulaires publiques se donnaient la peine d'aller voir, ils y trouveraient de l’ingéniosité à la pelle. Seulement voilà, concoctés sous les plafonds des ministères, les modèles d’organisation se défient le plus souvent du terrain. C’est ce que s’évertuera à dire Mathieu Dubois, spécialiste du problème : « il n’y a pas de modèle unique, mais à chaque fois un modèle à inventer. Le mieux est encore de l’inventer ensemble ».

Encore tout ragaillardi par le succès de ses journées de Toulouse le président de la FFMPS, Pierre De Haas, évoquait les enjeux de ces nouvelles structures qui seraient, selon son comptage, environ 1000 sur le territoire français et 400 déjà opérationnelles, ces enjeux étant liés à la modernisation et au management des équipes. Il y a indiscutablement des nouveaux métiers qui apparaissent (c’était l’objet de la deuxième table ronde) à l’instar de la MSP du Sud-Ouest Mayennais désormais dotée d’une fringante coordinatrice.

Petit bémol cependant : les coûts ne paraissent pas maîtrisés. En moyenne les charges de fonctionnement dans les MSP sont de 20% supérieures à la moyenne de l’ensemble des professions. Et il se pourrait bien que l’IGAS, comme elle le fît de triste mémoire en 2006 au sujet des réseaux de santé, s’intéressât à juste titre à cette affaire. D’autant qu’entre les coordinatrices (-teurs) des presque 800 réseaux de santé financés bon gré mal gré par les ARS sur les fonds d’un FIR(3) peu élastique, et les coordinatrices (-teurs) des maisons et pôles de santé, s’impose une ultime nécessité de … coordination.

Comme la prose de M. Jourdain

La question de la standardisation des modèles et celle du financement furent encore au cœur des débats suivants sur l’éducation thérapeutique du patient (ETP). Menée et présentée par deux chargées de mission de l’URPS de Pays de la Loire, l’étude sur l’ETP en libéral révélait en effet un paradoxe supplémentaire : alors que 80% des maladies chroniques sont dépistées et suivies par les médecins traitants, 90% des programmes validés par l’ARS sont réalisés en établissements de soins ou par des réseaux de santé.

Or, le législateur a introduit l’ETP comme partie intégrante de la prise en charge du patient. Et, qui plus est, une majorité de médecins généralistes sont convaincus de la nécessaire « prise en charge de maladies complexes dans leur globalité ». C’est ce que confirmera Claire Gallot, jeune thésarde qui a étudié la question. « On n’a pas attendu la Loi HPST pour pratiquer l’ETP » dira un médecin un tantinet excédé, alors même que les recommandations de la HAS ont shunté la consultation de suivi par le MG dans son référentiel.

Idem pour la prévention : les médecins traitants en font depuis des lustres, à leur manière, dans le cadre d’une consultation devenue financièrement tellement étriquée que le découragement menace.

Après un revigorant rafraîchissement conceptuel de Patrick Lamour, directeur de l’IREPS(4) PDL, le constat fut le même : des standards qui échappent à la pratique quotidienne, des rémunérations non adaptées pour les professionnels libéraux.

On aura remarqué cependant la volonté manifeste des équipes de l’ARS même si les quelques expériences ligériennes de nouveaux modes de rémunération (ENMR) sont financées sur des fonds comptés et limités.

Gisements d'énergie…

Malgré les freins de toutes sortes, il existe en Pays de la Loire et sûrement aussi dans les autres régions, à n’en point douter, un potentiel d’idées et d’initiatives assez exceptionnel. On en veut pour preuve les travaux menés et présentés par trois thésardes de médecine générale sous la houlette d’un chef de clinique qui a placé la barre de l’exigence scientifique suffisamment haut pour gagner le respect des autres disciplines. On aura noté par exemple cette revue de la littérature internationale sur les essais randomisés de prévention et de desease management en médecine générale dans 7 disciplines médicales.
Et ce gisement fait fi des appropriations idéologiques.

…Et ressources à organiser

Bref ! … du jus à revendre.

Et à l’issue de cette 2ème journée des pôles et maisons de santé libéraux, quatre conclusions se sont imposées d’elles-mêmes :

  • d’abord, il ne fait plus de doute aujourd’hui que, si le territoire peut être à géométrie variable selon le problème abordé, la région reste la bonne échelle pour la décision ;
  • partant, l’ARS, dont on attendait lors de sa gestation le possible, l’impossible, le faisable et le miraculeux, prend tout son sens sur des sujets comme la proximité. Dans le concert régional et le risque de dissonances, le chef d’orchestre ne peut être que le représentant régional de l’Etat, dans un cadre contractuel tel que le démontra le directeur général adjoint de l’ARS, Christophe Duvaux ;
  • la vérité n’appartient à aucun camp et toutes les solutions sont bonnes à prendre à condition qu’elles soient partagées. Encore faut-il assurer la transmission du savoir et des connaissances ;
  • et on en vient à la quatrième certitude : pour les professions de santés libérales, le rôle des unions régionales professionnelles dans la mutualisation des ressources, des outils et des savoirs apparaît avec une évidence clairvoyante. Dans l’esprit de Patrick Gasser, le président de l’URPS médecins libéraux, cela ne faisait pas l’ombre d’un doute.

(1): Voir sur cette question les études de la DATAR – Gérard Parthenay, colloque des URCAM octobre 2001.
(2): Avec 40 millions de véhicules en état de marche, 71 millions de téléphones mobiles, 30 millions d’internautes, une amélioration sensible du réseau routier désormais géré par les collectivités territoriales, la distance s’est raccourcie.
(3): le FIR est le fonds d’intervention régional résultant de la fusion du FICQS (fonds d’intervention pour la coordination et la qualité des soins) et de la DRDR (dotation régionale de développement des réseaux.
(4): Instance régionale d’éducation et de promotion de la santé, née en 2009 de la fusion des comités départementaux d’éducation pour la santé.

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