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La Lettre de Galilée

Médecine de proximité : la longue histoire d’un fiasco d’État

Présentée comme une catastrophe, la désertification médicale des territoires n’a pas tenu compte d’une transformation profonde de la médecine.

Les questions posées sur la démographie médicale qui, de fil en aiguille, aboutissent aujourd’hui à celles sur une restructuration en profondeur des soins de premiers recours, ne datent pas d’hier. Elles émergent par secousses telluriques depuis une vingtaine d’années dans un contexte largement dominé par l’idée que l’offre crée la demande et que le déficit récurrent de l’assurance maladie ne saurait trouver d’autres explications que dans un excès de médecins.

Las, le raisonnement, un tantinet technocratique, tendant à s’abriter derrière les densités régionales moyennes pour expliquer leur corrélation avec le gradient Nord/Sud de la consommation médicale (et tant qu’on y est, avec celui de la mortalité) ne tient qu’un temps. Car, derrière des moyennes se dissimulent des inégalités fortes. L’arrière pays des régions méditerranéennes ou encore certaines banlieues de la région parisienne sont plus mal loties que la Picardie, région dont la densité moyenne régionale est la plus faible de France.


La grève des gardes déclenchée par les médecins libéraux en 2002 révèlera un deuxième changement majeur : celui des mentalités. Les jeunes médecins n’acceptent pas les contraintes de leurs aînés. Pierre Monod, alors président de la conférence nationale des URML, confiera après les grèves de 2003 : « Dur de remettre les médecins au travail : ils ont découvert ce qu’étaient les loisirs ! »

Un faux problème d’effectif conjugué à une évolution sociologique inattendue

La Lettre de GaliléeQuestion d’échelle ! disent les géographes. Effectivement, la focale de l’observation démographique se resserre sur des territoires, invisibles depuis le hublot d’un avion (ou depuis Paris). Prémisses des ARS, les nouveaux acteurs régionaux mis en place par le Plan Juppé, en particulier les URCAM qui engagent avec le CSDN (centre de sociologie et de démographie médicale) une étude prospective de la démographie médicale sur 10 ans à partir des données de 1998, sont bien placés pour identifier les catastrophes à venir. Le résultat de cette étude est plutôt préoccupant. Sous le double effet de l’augmentation/diminution de la population générale (et aussi de son vieillissement) et de la fonte des effectifs de médecins, les régions à l’époque sur-denses sont, dix ans plus tard, en situation critique dans les simulations. Émoi dans le landernau de la statistique nationale.
Une autre étude pilotée par la CCMSA (caisse centrale de mutalité sociale agricole) et coordonnée par François Tonnellier, portant sur les régions Aquitaine, Franche-Comté et Languedoc-Roussillon, allait jusqu’à simuler le non-remplacement des médecins généralistes de plus de 55 ans. Résultat : un doublement, voire un triplement, des distances d’accès aux soins primaires.
On en arrive, en 2004, au rapport Berland, qui bouscule les idées reçues. Le titre en dit long : « La désertification médicale : mythe ou réalité ». Diagnostic assez sombre déjà annoncé dans une étude de 2002 de la même mission.

De manière générale, l’offre de soin est principalement concentrée dans les zones urbaines. Les zones périurbaines socialement défavorisées sont souvent sous-médicalisées, comme le sont les zones rurales. Les raisons sont différentes.

  • Dans les zones périurbaines, la détérioration du tissu économique et social et l’insécurité conduisent les professionnels à les abandonner.
  • Dans les zones rurales, l’isolement, la nécessité d’assurer une permanence et continuité des soins très contraignantes retentit sur le cadre de vie. La désertification des zones rurales n’est également pas propice à permettre au conjoint de trouver facilement un emploi et aux enfants d’être scolarisés. La féminisation de la profession médicale aggravera naturellement la situation actuelle.

La faible attractivité des zones rurales tient aussi pour certaines professions à exercice majoritairement libéral, à des critères de viabilité économique. Les réticences à l’installation dans les zones défavorisées urbaines ou rurales renvoient à la question plus globale de l’aménagement du territoire, comme à l’aménagement des conditions d’exercice des professionnels de santé.

La mission Berland enfonce le clou sur la nécessité d’une régulation des installations en suggérant une observation de chaque instant et la rédaction d’un état des lieux permanent.
« Le document […] devra être révisé au moins tous les cinq ans et à l’occasion de la révision des schémas régionaux d’organisation sanitaire. Les MRS sont engagées « avant l’élaboration du schéma régional d’organisation sanitaire à établir un bilan partagé ARH-URCAM sur l’organisation du système de santé dans la région afin d’apprécier l’offre de soins et le recours aux soins de ville et hospitaliers en articulation avec le dispositif de prise en charge médico-sociale. […] »

Oui mais…

 La catastrophe annoncée n’a pas eu lieu. Beaucoup de spécialistes se sont royalement fourvoyés.

Les données fournies en 2013 par le Conseil National de l’Ordre des médecins (CNOM) montrent une décennie plus tard que le nombre de médecins n’a jamais été aussi conséquent : 216 185 médecins au 1er janvier 2013.
Selon le dernier atlas produit par le conseil national de l’Ordre des médecins, les données sont plutôt optimistes. Le Cnom prévoit qu’en 2017, le nombre d’actifs en activité régulière seront 202 400.
L’Ordre s’empresse d’observer que dans les régions traditionnellement « sinistrées », la baisse des effectifs est très relative. En Picardie, championne de la désertification, la diminution des effectifs sur la décennie 2007/2017 sera inférieure à 1% (0,73% très exactement). En revanche la région Rhône-Alpes verra une augmentation de + 3,2 %.

Le télescopage de la PDS

Cependant, même si le rapport Berland l’évoquait largement, la crise de la démographie médicale a été moins un révélateur de disparités géographiques qu’une mise en évidence de symptômes plus profonds de nature sociologique.
Dépêché par un gouvernement inquiet sur fond de changement de majorité parlementaire, le Sénateur Charles Descours, aguerri aux divers problèmes de la médecine, fut chargé en 2002 de proposer des solutions. Bien sûr, il existe des zones nombreuses dans lesquelles les cabinets de médecins ferment faute de repreneurs, mais la grande question tournait, pour cet expert, autour de l’inadaptation d’un article 77 du code de déontologie qui érigeait, depuis les années 1930, la disponibilité permanente du médecin en véritable dogme.
Après les gendarmes qui défilent pour réclamer – effet collatéral de la loi sur les 35 heures – moins de contraintes (d’astreintes ?), les médecins, qui ont goûté au temps libre pendant les grèves à répétition, réclament de travailler autrement.

Le rapport Descours, qui s’appuie sur la perspicace observation de sociologues, confirme ce profond changement de mentalité : « ces médecins [de l’après-guerre], à la fois débonnaires et autoritaires, qui ont été les témoins actifs de la révolution thérapeutique des antibiotiques croyaient fermement aux progrès de la science médicale. Disponibles vingt-quatre heures sur vingt-quatre, couverts d’une solide gloire locale, ces notables exerçaient avant tout un sacerdoce. Ils n’ont pas disparu, ils se sont étriqués : répondeur téléphonique à partir de vingt heures, médecin de garde pour sauver les week-ends en famille. »
Au final, le rapport énonçait 16 propositions qui allaient de l’aide à l’installation dans le cadre contractuel jusqu’à des mesures d’incitation à créer des structures nouvelles (maisons de garde, réseaux, structures multidisciplinaires : nous y sommes !), en passant par des mesures fiscales significatives.

Première mesure phare : un décret du 14 septembre 2003 organisant la PDS et reconnaissant les gardes comme une mission de service public basé sur le volontariat et géré par l’Ordre des médecins au sein du CODAMUPS, structure « de réflexion » héritière des Codamu de 1987, présidé par le Préfet et dans lequel l’URCAM avait été… oubliée. Là, ce sont les politiques de tout poil qui se sont plantés. L’ensemble des dispositions incitatives a été un échec car on a mal mesuré l’ampleur du changement de mentalité au sein de la jeune génération de médecins.

L’histoire de la médecine de proximité de la dernière décennie est celle d’une obstination dans l’erreur.

Un vent de décentralisation

Revenons au début des années 2000.
Charles Descours intervient dans un contexte assez largement influencé par l’esprit décentralisateur du moment et les mesures fiscales qu’il propose se rangent dans cet ensemble de réformes qui découlent directement de la loi Raffarin de 2003, dite « acte II de la décentralisation ».
Il faut se souvenir que l’impulsion est née quelques années avant, alors que la gauche dirigeait le pays et que Lionel Jospin était le premier ministre de la cohabitation de Jacques Chirac. Le 17 octobre 2000 en effet, Pierre Mauroy, président de la « commission pour l’avenir de la décentralisation » (il avait été lui-même premier ministre lors de l’acte 1 de la décentralisation conduite par Gaston Deferre en 1982), remet à Lionel Jospin ses 154 propositions pour une seconde vague de décentralisation.
On y trouve plusieurs propositions de transfert aux régions de compétences dans la santé notamment « pour réaliser des investissements en matière d’équipement sanitaire dans le cadre de l’aménagement du territoire et conformément au schéma régional d’organisation sanitaire et sociale ».

De retour au gouvernement, la droite reprend le dossier quasiment intégralement en l’entourant de précautions politiques : Patrick Devedjian conduit un tour de France pour s’assurer du consensus et engage la réforme sous la houlette de Jean-Pierre Raffarin. Une loi constitutionnelle est votée le 28 mars 2003, suivie de trois lois organiques dont l’une porte sur les finances locales et de plusieurs textes qui visent les prérogatives des collectivités locales. L’échec massif de la droite aux élections régionales de 2004 ralentit le processus. Peu de régions s’empareront des possibilités offertes par la loi d’expérimenter des formes de participation aux investissements (notamment hospitaliers).

Mais en février 2005, une loi relative à la revitalisation des territoires ruraux prévoit plusieurs mesures importantes. Par exemple, l’exonération de l’impôt sur le revenu des rémunérations perçues par les médecins au titre de la PDS ou encore l’exonération de la TVA pour les communes qui acquièrent des locaux à l’usage des professions de santé. L’article 38 de cette loi va jusqu’à prévoir le paiement par les communes ou communautés de communes d’indemnités de logement et de déplacement à des étudiants de 3e année de médecine en stage de médecine générale.
Bien évidemment le financement par les collectivités locales des maisons médicales pluridisciplinaires est expressément prévu.
Autant dire qu’on assiste depuis cette date à un appel d’air important qui conduit parfois les élus, dans l’empressement, à des mesures coûteuses et inefficaces.

Les accords conventionnels

Dans le même temps, l’assurance maladie entame des négociations avec les syndicats nationaux de médecins.
En panne conventionnelle depuis plusieurs années, l’assurance maladie retrouve une nouvelle majorité syndicale. La Loi du 13 août 2004 donne à la caisse nationale, et en particulier à son directeur général, un champ important de compétence. Cette loi réhabilite le médecin de famille qui se retrouve ainsi investi d’une mission de coordination dans le parcours de soins du patient. Une convention est signée en janvier 2005 et pas moins de 20 avenants complémentaires seront discutés et signés en moins de 2 ans.

Justement, le 20e avenant s’intéresse à l’installation des médecins dans les zones déficitaires déterminées par les MRS officiellement créées par la loi Douste-Blazy d’août 2004. Il propose une « option conventionnelle » qui se contracte individuellement. La contrepartie est une revalorisation des honoraires de 20 % par an (calculée sur les C et V, lesquels il est vrai représentent la quasi-exclusivité des actes pratiqués). Cette option était limitée dans le temps, puisque ces contrats individuels devaient s’éteindre le 11 février 2010, date de fin de vie naturelle de la convention de 2005.

En réalité, les tribulations de l’année 2009 et l’impossibilité des négociateurs à trouver un accord pour la reconduction de cette convention ont abouti, comme le prévoit la loi, à désigner un « arbitre » (un arbitre sans joueurs diront certains) qui a prorogé l’avenant n° 20 dans son règlement arbitral.

L’entrée en jeu du FIQCS

Il est difficile d’évoquer l’installation des médecins dans les zones prioritaires sans aborder les mécanismes de ce fonds magique, le fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins, né de la fusion, par un décret de 2007, du FAQSV (Fonds d’aide à la qualité des soins de ville) et de la DNDR (Dotation nationale de développement des réseaux) qui avaient fait les belles heures des URCAM et des ARH unies pour le meilleur et pour le pire. Ce FAQSV/FIQCS est récemment devenu le FIR (fonds d’intervention régional) à la disposition des ARS dont le montant a été revalorisé mais qui s’assimile davantage à un fonds hypothécaire puisque les ARS continuent de payer les engagements de leurs généreux prédécesseurs.

Les problèmes de la permanence des soins irradient les instances régionales et nationales du FAQSV/FIQCS qui destinent des sommes de plus en plus importantes à la médecine de premier recours. En 2008, 20 % des projets et 26 % des crédits (dont 6 % pour les seules MSP) sont consacrés à ce thème. La CNAMTS diffuse un cahier des charges auquel doivent se référer les promoteurs de projets et qui précise les conditions d’octroi des aides. La croissance est fulgurante 19 MSP et 58 MMG financées en 2006 ; 66 MSP et 228 MMG en 2008. Les chiffres approximatifs communiqués par la FFMPS (fédération française des maisons et pôles de santé) lors de son congrès d’avril 2013 à Toulouse tournaient autour de 500.

La Loi HPST

Après 6 mois de débats parlementaires parfois acharnés et l’examen de plus de 500 amendements, la loi portée à bout de bras par la ministre Roseline Bachelot paraît au journal officiel le 22 juillet 2009.
Une quinzaine d’articles visent la médecine de premier recours mais compilent en réalité les différents dispositifs existants jusque-là éparpillés dans des textes divers ou expérimentés sur le terrain.
Le grand avantage de la loi est qu’elle donne une visibilité d’ensemble à la médecine de proximité. Le rôle du « médecin généraliste de premier recours » reçoit sa consécration juridique, et la loi fait de lui un acteur essentiel. La création de « contrats d’engagement de service public » proposés aux étudiants en médecine sous forme de bourse d’internat, la reconnaissance de la médecine générale comme une spécialité avec ses professeurs et ses maîtres de conférences ou encore les précisions apportées au rôle du médecin traitant, sont autant d’éléments qui donnent à la médecine de premier recours les repères qui lui manquaient.

La Lettre de GaliléeComme la loi du 4 mars 2002 l’avait fait pour les réseaux de santé, la loi du 22 juillet 2009 a un rôle dépoussiérateur : elle sort les pôles de santé et les maisons de santé du flou artistique dans lequel ils étaient empêtrés, flou largement entretenu par un FIQCS généreux et finalement peu encadré et des différences d’appréciation importantes d’une région à l’autre.

Le point crucial de cette loi est que la permanence des soins devient une compétence totale de l’ARS qui se voit investie de la mise en place d’un SROS (Schéma régional de l’organisation des soins et non plus sanitaire, encore qu’une récente dérive sémantique, sans doute par mimétisme avec la DGOS (direction générale de l’offre de soins), tende à le rebaptiser schéma régional de l’offre de soins) adapté à la médecine de ville et qui sera, même s’il reste indicatif, fortement incitatif pour les médecins.
Les MSP et les pôles de santé ont poussé comme des champignons après la pluie, sous le contrôle des ARS un peu dépassées il est vrai par les événements au cours de leurs deux premières années d’existence assez largement mobilisées par leur « plan stratégique régional de santé ».

Des initiatives plus rapides que la loi

La loi n’a cependant pas tout prévu.
Stimulées par l’intérêt que porte ostensiblement le pouvoir politique aux maisons de santé, les initiatives foisonnent sans que le rapport remis à la ministre en octobre 2009 par Guy Vallancien ait pu quantifier réellement la situation. On évoque l’existence de plusieurs centaines de projets qui fusent de toutes parts alors que les schémas d’organisation ne sont pas encore arrêtés. Mais l’accent est surtout mis sur la diversité des financements et sur les obstacles réglementaires pour trouver des modalités de rémunération attractives.

Lire notre interview de Guy Vallancien : Recommandations pour un nouveau cadre 

Pour donner un coup de pouce aux projets en cours, la mission Vallancien suggère de créer un nouveau statut juridique. Trois pistes sont évoquées par la commission : la mise en place d’un statut associatif dérogatoire, la reconnaissance juridique d’un groupement de coopération sanitaire (GCS) sans obligation d’établissement ou la création d’une « société maison de santé » s’appuyant sur ce qui fonctionne bien dans les différents cadres juridiques des sociétés civiles actuelles.
Sous la grogne des médecins, le gouvernement appelle un pompier, Jean-Pierre Fourcade, ancien ministre de Giscard, qui « adoucit » la Loi HPST et crée un nouveau statut pour les maisons de santé, la SISA (société interprofessionnelle de soins ambulatoires) dans un texte de loi du 10 août 2011.

Les maisons et pôles de santé, et plus généralement tout ce qui touche à la PDS qui leur est indissociable, vont encore se heurter à quelques incertitudes caractéristiques de ces périodes de transition que connaissent tous les lendemains de grandes réformes. Il est probable que les outils expérimentés par les anciennes institutions régionales (URCAM, ARH, DRASS) seront intelligemment réactivés au sein des ARS pour permettre à celles-ci d’être rapidement opérationnelles.

Parallèlement, dans cette période de « gueule de bois législative », le Président de la République avait confié à Elisabeth Hubert une mission de remise à plat visant aussi bien à donner « un nouvel élan au dialogue avec les médecins », à entreprendre une concertation tous azimuts avec tous les acteurs de santé, mais aussi, à « faire des propositions modifiant l’exercice libéral, apportant des réponses aux évolutions structurelles que connaît la médecine libérale depuis de nombreuses années ».
Comme tous les rapports, celui de l’ancienne ministre de Juppé, finira au fond d’un tiroir.

La deuxième couche de Marisol Touraine

La Lettre de GaliléeDans un discours très militant de décembre 2012, davantage consacré à dénoncer l’inaction de son prédécesseur qu’à innover réellement sur le dossier, le nouveau ministre socialiste de la santé annonce un « pacte santé territoire » en 12 propositions, qui aménage le dispositif de la Loi HPST en créant un « contrat d’engagement de service public », fait la courte échelle à l’hôpital public pour une intervention « hors les murs » et surtout prévoit la création de 200 praticiens territoriaux de médecine générale, sorte d’officiers de santé dont le statut reste flou.
En septembre 2013 les « premiers contrats » signés avec les ARS sont signalés par une presse dithyrambique.

L’histoire de la médecine de proximité montre le défaut du modèle d’origine. Les médecins ne manqueront pas, au contraire, il y en aura même trop. Le numérus clausus fixé à 8000 est une bombe à retardement.
Ce qui a été largement omis est le changement structurel intrinsèque de la médecine : féminisation, mode d’exercice, nouvelles technologies, travail en équipe… mis en avant par certains économistes (Claude Le Pen : Les habits neufs d’Hippocrate, Calmann-Lévy, 1999) mais pas assez entendu. Il existe par ailleurs un gisement d’initiatives prises par des professionnels sur le terrain mais qui ne sont pas connues parce qu’elles se situent en marge des procédures publiques.

voir notre article : médecine libérale en Pays de la Loire : le bon sens près de chez soi
 
 

Crédits photos : Kirikou31, UMP Photos, Parti Socialiste, BCymet.

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