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La Lettre de Galilée

Maisons de santé, une histoire pas si neuve !…

L’histoire des « Maisons de Santé » est déjà longue… En fait on en trouve une première version dans la chronique médico-sociale dès les années 30 ! Si, si vous avez bien lu… A cette nuance près – majeure – que le terme ne recouvrait pas la même réalité. Lorsqu’ils parlaient de « Maisons de Santé », nos ancêtres évoquaient en fait ce que le langage courant désigne désormais sous le terme de « clinique », « établissement de soins privé » en langage administratif.

Leur création a émaillé la première partie du vingtième siècle à l’initiative de médecins un peu philanthropes au début, et reconnus comme tels par les congrégations religieuses qui leur fournissaient spontanément un personnel infirmier abondant, compétent et gratuit et véritables entrepreneurs dans les années 30. L’exemple le plus illustratif de cet esprit d’entreprise fut celui du Dr Delmas qui, avec son épouse, a, depuis, donné son nom à une rue d’Agen. Ce dernier avait non seulement construit une Maison de Santé mais avait également conçu le projet autrement plus ambitieux des « Mutuelles Chirurgicales » qui sont parvenues jusqu’à nous sous l’intitulé de « Mutuelles interprofessionnelles ».

Les médecins-entrepreneurs des années 30

En fait, les Mutuelles Chirurgicales portaient ce nom parce qu’inventées par des chirurgiens dans un contexte d’assurance maladie embryonnaire entre les deux guerres. Le principe des « Assurances Sociales » avait vu le jour une première fois en 1928, initiative avortée sous les coups de boutoir conjoints des médecins et du patronat et, de manière plus stable en 1930. Les assurés sociaux le devenaient sous condition de ressource mais restaient exposés à un reste à charge de 20% d’honoraires fixés par les médecins qui avaient fait acter le principe de cette liberté tarifaire par la Loi de 1930.

En concevant cette mutuelle, dans l’esprit des textes fondateurs, ses promoteurs qui se recrutaient surtout dans les milieux radicaux et maçonniques du Sud-Ouest nouaient également des liens qui, après guerre, devaient s’avérer féconds avec la CSMF, Confédération des Syndicats Médicaux Français, seul syndicat représentatif des médecins jusqu’aux années 60. Il est vrai que ces pionniers avaient finalement inventé, il y a bien longtemps, le concept cher aux Américains de l’intégration verticale de toute la chaine du soins : du payeur au prestataire !

L’affaire fit long feu et la Mutualité et les médecins libéraux s’installèrent durablement dans une sorte de no man’s land fait d’ignorance mutuelle et de franche défiance. Mais un autre rendez-vous manqué vaut d’être rapporté entre deux personnalités dont l’histoire a emporté jusqu’aux noms. Henri Sellier d’une part et Paul Cibrie de l’autre. Le premier est ministre de la Santé Publique du Front Populaire. Maire de Suresnes, il est surtout connu pour son œuvre urbanistique, notamment à l’origine du mouvement des « cités-jardins » qui font encore le charme de la banlieue. Le second est médecin mais n’a que très peu exercé ; il a surtout laissé son nom à la création de la CSMF, en 1928 et à la lutte farouche, pendant ses deux premières années de mandat contre la première loi des assurances sociales. Mais c’est aussi un pragmatique, volontiers adepte des compromis politiques.

Le « deal » qui lie les deux hommes est le suivant : la santé n’est pas encore le grand chantier politique qu’en a fait la Libération mais plutôt un travail de proximité. Il y a donc des dispensaires municipaux, des dispensaires mutualistes, des dispensaires philanthropiques (cachant parfois des démarches purement commerciales) mais aussi des dispensaires (ou centres de santé) patronaux, des dispensaires de contrôle, parfois prophylactiques (maladies vénériennes), ou même des dispensaires corporatistes, ayant passé convention avec les caisses. Trois à Paris notamment : celui d’une Caisse baptisée « Le Travail », celui de la caisse de la Batellerie, celui de la Caisse de la « Maison Hachette »... Les querelles de « territoires », à partager avec la médecine libérale, ont émaillé les premières années de la jeune Confédération.

Réseaux et Maisons de santé

Une autre histoire, mais le temps n’en est sans doute pas encore venu, sera de s’intéresser à la filiation entre « Réseaux » et « Maisons de santé ». Les points communs sont évidents : logique de territoire et dynamique de pluridisciplinarité. Mais les différences affleurent rapidement : quand la coordination des soins, l’interface ville/hôpital étaient autant de critères cardinaux dans les réseaux, les maisons apparaissent nettement plus centrés sur ce que la loi HPST appelle « premier recours », et que Nicolas Sarkozy rebaptise « médecine de proximité » en abandonnant à Elisabeth Hubert le soin d’en définir le contenu. On observera d’ailleurs que les militants des réseaux et les pionniers des MSP constituent deux populations qui se croisent peu, du moins pas spontanément. Ce sera sans doute la tâche des ARS de les présenter mutuellement dans les Conférences de territoire. L’expérience, finalement assez probante, de la mutualisation des moyens logistiques des réseaux, prouve assez qu’il y a plus d’espace pour la collaboration que pour la compétition. Les deux démarches sont, en outre, exposées à une seule et même contrainte nouvelle : le tarissement de la ressource humaine médicale. En d’autres termes, une obligation d’imagination ! L’histoire des maisons de santé, dans ses différentes déclinaisons historiques, prouve assez qu’il se trouve toujours des entrepreneurs géniaux, dont l’histoire ne retient pas toujours les noms. Le problème est qu’ils se retrouvent souvent isolés !

Du rendez-vous raté de l’été 1936…

Jusqu’au jour où les deux responsables concluent une sorte de traité de paix : aux centres de santé et dispensaires le champ de la prévention et du dépistage, jusqu’au diagnostic, aux médecins libéraux la prise en charge, la thérapeutique au long cours. Et Paul Cibrie va même jusqu’à convaincre son interlocuteurs que les médecins sont capables de s’associer au vaste défi de la prévention. En ouvrant eux-mêmes des « Centres de diagnostic », gérés en direct par les syndicats départementaux… car pouvant accessoirement servir de pourvoyeurs à la médecine traditionnelle. L’affaire est débattue sans passion par une commission ad-hoc de la Confédération, installée en mars 36 et concluant ses travaux le 28 juin de la même année. Même le Syndicat des Médecins de la Seine, le plus conservateur qui soit (et qui amènera d’ailleurs Paul Cibrie à la démission de la présidence de la CSMF en 1955), adopte une motion sans nuance : « Le SMS, Pleinement conscient du rôle social que le syndicalisme médical doit jouer dans la préservation de la santé publique, Se déclare prêt à la prise en charge technique, par contrat collectif, de l’organisation et du fonctionnement de toute la médecine préventive. »

Un brouillon de convention est rédigé par les deux porteurs du projet qui prévoient même… une rémunération forfaitaire des médecins participants à ces Centres… Et, pour convaincre ses mandants éventuellement réticents de jouer le jeu, Paul Cibrie s’implique personnellement dans son éditorial d’aout 1936 : « Supposons que demain un autre gouvernement, une autre majorité politique apparaissent, […], qu’ils soient plus à gauche ou plus à droite, soyons sûrs qu’ils adopteront, et sans doute en les amplifiant, toutes les tendances affirmées dans le sens de la santé publique. »

En termes moins ampoulés, mais oralement, le leader de la CSMF, à l’époque parfaitement charismatique, n’hésitait pas à user de la menace à peine voilée : « c’est cela ou la nationalisation ». L’intimidation fit long feu avec l’usure rapide d’une des plus éphémères expériences de gauche mais qui, il est vrai, a laissé une empreinte dans l’histoire politique du pays. Au retour de la gauche aux affaire, en 1981, un autre épisode a amené une attitude assez radicalement différente de la part du corps médical, ce qu’on appelle encore « l’affaire du CSI de Saint-Nazaire ». Les acteurs en sont encore tous vivants et certains toujours en situation de responsabilité.

… à la confrontation nazairienne de 1981

Ainsi Claude Evin, à l’époque jeune maire adjoint de la forteresse ouvrière de l’estuaire de la Loire et nouveau député, lui-même encore un peu sous le coup de son élection surprise. Il trouve parmi les « 100 propositions » du nouveau président, constitutives de son programme électoral la référence à ces « Centre de Santé Intégrés » tout droit sortis du laboratoire d’idée du PS, un groupuscule connu sous le nom de « Santé & Socialisme ». On avait encore des ambitions en ce temps-là ! Les CSI étaient en fait entièrement copiés sur les CLSC, Centres Locaux de Santé Communautaire, dont le gouvernement québécois voulait installer une centaine d’exemplaires dans la province.

La différence conceptuelle entre les CLSC et les Maisons de Santé Pluridisciplinaires a, rétrospectivement, l’épaisseur d’une feuille de papier à cigarette. Ils virent le jour chez les cousins canadiens, vite débordés pourtant par la riposte des médecins libéraux, à l’origine d’un mouvement de regroupement massif à l’enseigne des… « Cliniques » ou même « Polycliniques », uniquement constituée, comme la sémantique française ne l’indique pas, de généralistes, paramédicaux et où les spécialistes sont invités à venir réaliser quelques heures de consultations « avancées » sur prescription de leurs hôtes médecins de famille.

Depuis, les CLSC perdurent avec difficulté mais les « pelleteux de nuages » qui les avaient animés au début ont maintenant rejoint les rangs de la FMOQ (Fédération des Médecins Omnipraticiens du Québec), syndicat  unitaire des généralistes de la Belle Province.  Les deux ailes de l’organisation s’accordent d’ailleurs volontiers sur la pertinence des « GMF » (Groupes de Médecine Familiale) que la France gagnerait à regarder de plus près aujourd’hui.

Le CSI de Saint-Nazaire n’avait, lui, vécu qu’une paire d’années, prototype éphémère tué dans l’œuf par une manifestation géante organisée aux portes même du CSI par la CSMF de l’époque emmenée par son président Jacques Beaupère et une jeune  syndicaliste prometteuse, du nom d’Élisabeth Hubert. Il y a quelques semaines, elle entourait avec Claude Évin le président de la République qui annonçait la mission dont il la chargeait pour réconcilier le corps médical avec la majorité présidentielle.

Jacques Beaupère justement ! Un élève du Dr Marc Nédélec médecin, humaniste et penseur, qui avait marqué plusieurs générations de carabins nantais, en soutenant que la rémunération à l’acte était « une impasse » et du Dr Marçais, pionnier de la médecine de groupe inventée pour le coup à… Sablé, ville de l’actuel premier Ministre, François Fillon.

Cette expérience fondatrice portait le joli nom de… GMS, comme Groupement Médical de Sablé. Ecoutons donc son fondateur résumer son aventure, 20 ans après ses débuts : « Quant à nous médecins, nous [y] avons trouvé la possibilité d’avoir des périodes de repos nécessaires à tout travailleur et à tout chef de famille. Possibilité pour chacun de mieux suivre tel enseignement complémentaire dont tout le groupe profitera ; tel congrès ; […] Nous avons simplifié nos besognes « de paperasserie » par un secrétariat véritablement outillé et l’aide d’un personnel qui nous débarrasse de l’entretien fastidieux […]. Quelles que soient nos différences d’âge, cette réunion d’activité, cette communauté d’idéal, cette défense de nos intérêts ont fait qu’apparemment tous travaillent comme intégrés dans une équipe de même génération. »

Mais qui connaît encore le Dr Marçais ?

À propos de Jean-Pol Durand

Ancien rédacteur en chef du Quotidien du Médecin, Impact-Médecin Quotidien, Filières & Réseaux, Jean-Pol Durand a rédigé avec Rémy Fromentin La Lettre de Galilée jusqu'en 2012.Voir tous ses articles.
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