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Loi de santé : le mal-être des présidents de CME privés

Réunis en assemblée générale pour renouveler leurs instances, les présidents de CME des établissements de santé privés de la région Pays de la Loire, ont exprimé leur inquiétude.
Voyage en Marasmie occidentale.

Après avoir, il y a quelques années, piloté la conférence nationale des présidents de CME des établissements privés (CNPCMEHP), aujourd’hui présidée par Jean-Luc Baron, Jean Halligon a réuni la conférence des Pays de Loire le 25 septembre dernier pour transmettre le relais à son successeur. Soirée consacrée aussi au déchiffrage des projets politiques qui toucheront directement l’activité des établissements privés.

Le dit et l’écrit

Nous le savions, les CME des établissements privés n’ont pas leur langue dans leur poche, même si le ton reste très policé. Le rapport adressé à Marisol Touraine en octobre 2012, sans doute pour rappeler l’hospitalisation privée au bon souvenir de la nouvelle ministre et éviter sa dédaigneuse indifférence, en est l’exemple cruel. Les propositions contenues dans ce pensum n’ont pas suscité la moindre inspiration dans la tête des rédacteurs de la «stratégie nationale de santé» attendue avec l’angoisse du condamné à mort par les médecins des établissements privés.

La Lettre de Galilée

Entre deux coups de bistouri, les présidents de CME auront réussi à capter la semaine précédant leur réunion les bribes de trois discours qui ont marqué l’actualité politique.

D’abord, le discours, pugnace et ponctué d’anaphores devenues la marque de fabrique de l’exécutif («non ce n’est pas de l’austérité !»), du premier ministre appelant la confiance du Parlement. On attend la 39ème minute pour comprendre que ce que le chef du gouvenement aura retenu comme point fort de sa politique de santé était le tiers payant généralisé.

Lire : Tiers payant : un combat idéologique ?

Ensuite, insignifiante sur les questions de santé, la conférence de presse du président de la République (qui, il est vrai, a d’autres chats à fouetter). Sa petite phrase sur la santé n’aura pas marqué les esprits, le président considérant déjà comme acquise la loi de santé présentée par sa ministre au conseil des ministres. Circulez, il n’y a rien à voir !
Enfin le retour bruyant et gesticulant de Sarkozy dans une droite divisée, caractérisée par l’absence de projet original sur la santé et la protection sociale (suivi quelques jours plus tard de celui de Juppé à la télévision dans un exercice de contrition sans différence notoire sur le fond).

Plus difficile fut pour les présidents de CME l’analyse des trois textes qui circulent sur le Net, la littérature de la haute fonction publique se révélant le plus souvent inaccessible à la gente médicale. Ces textes au contour encore flou font craindre le pire aux médecins d’établissements privés.

En premier lieu, le projet de loi de santé, maelström de divers rapports tous teintés d’idéologie (rapport Cordier, rapport Devictor, rapport Compagnon), promis à un débat parlementaire, express dit-on pour éviter la fronde, au printemps prochain. Sans en mesurer vraiment le contour, les présidents de CME de l’hospitalisation privée auront observé trois mesures qui les font frémir : la création d’un service territorial de santé au public qui donnerait le rôle central à l’hôpital public et qui définirait un bloc d’obligations opposables aux entreprises de soins privés, arme redoutable confiée aux ARS pour les soumettre à la norme étatique. Ensuite, la généralisation du tiers payant, mesure plus structurelle qu’il n’y paraîtrait puisque la conséquence serait de détourner le flux du remboursement de l’assuré vers le médecin, créant ainsi un lien de subordination de ce dernier vis-à-vis des caisses. Enfin la territorialisation de la médecine de proximité qui conduirait à instrumentaliser le premier recours au profit de l’hôpital public.

En second lieu, le pacte de responsabilité, encore bien flou. Notons seulement qu’il est prévu de saigner le secteur de la santé de 10 milliards d’euros sur 50 prévus par Valls.

Enfin, particulièrement abscons, le projet de la LFSS 2015, pas encore officiel lors de cette réunion mais dont quelques bribes avaient déjà filtré, prévoyant un ONDAM à 2,1% et une sous-enveloppe de ville dont la fixation vient d’être critiquée sévèrement par la Cour des comptes, l’objectif selon les magistrats de la rue Cambon étant trop généreux pour la médecine de ville. Histoire de couper court à toute velléité d’augmentation tarifaire sur le milliard d’euros économisés l’année dernière.

Le grand désarroi de la médecine de ville

L’analyse du panorama sanitaire montre qu’on a atteint une sorte de point de non retour. Les médecins des établissements privés et plus généralement les professions de santé libérales paraissent aujourd’hui englués dans un mode de pensée unique qui les rend impuissants à réagir et entraine une acceptation résignée de la fatalité. La même attitude, paradoxalement, se rencontre dans l’assurance maladie.

Lire notre article : assurance maladie : … de mort lente

Pourtant animés d’une réelle volonté de participer aux réformes nécessaires sur la coordination, sur le «virage ambulatoire» et autre médecine de premier recours (voir en particulier l’interview d’Isabelle Adenot, présidente de l’ordre national des pharmaciens), les professionnels de santé paraissent condamnés à demeurer dans une attitude défensive.
Pour bien comprendre les raisons pour lesquelles le pouvoir politique en place, quelle que soit sa coloration politique, s’achemine vers une démolition progressive de la médecine entrepreneuriale, il faut comprendre les fondements historiques de notre système de santé.
On assiste en effet à une métamorphose sournoise et orchestrée du système français sur les 60 dernières années avec une constance exemplaire. Vieux combat entre Bismarck et Beveridge qui se termine par un KO du premier.
Comme le décrit l’intéressant article d’Adrien de Tricornot dans Le Monde du 4 septembre, le système français était à l’origine un système fondamentalement bismarckien, fondé sur les professions et les secteurs économiques, organisant eux-mêmes la solidarité entre les bien-portants et les malades.
En 1945, après qu’il a rejoint le général De Gaulle à Londres, Pierre Laroque revient conquis par le système que Beveridge, un ancien d’Oxford (comme Keynes) a mis en place dans son pays : le National Health Service. Laroque a-t-il rencontré le lord ? L’histoire ne le dit pas. Ce qui est sûr c’est que le plan de sécurité sociale français de 1945 veut copier le grand service public de sa majesté. Les Ordonnances du 4 octobre 1945 se heurteront cependant frontalement aux partenaires sociaux habitués à gérer eux-mêmes leurs caisses, plus ou moins attachés à l’idée que les cotisations sociales sont un «salaire différé», thèse chère aux derniers pachydermes du syndicalisme français, Marc Blondel dernier «pape» de FO disparu il y a quelques mois, et à André Bergeron le «petit père tranquille du syndicalisme», inventeur des allocations de chômage aujourd’hui mises à mal, décédé récemment. Le «service public universel» voulu par Laroque et le Conseil National de la Résistance ne se mettra pas en place et restera alors un système assurantiel avec, en face, une offre de soins libre qui négocie ses prix et les conditions de prise en charge directement avec les assureurs.

Notons un petit détail: 5 jours après les ordonnances du 4 octobre 1945, une autre ordonnance a créé… l’école nationale d’administration. Information importante car faute d’être passé en force, l’Etat se forgera petit à petit une philosophie de la sécurité sociale inspirée du modèle anglais qui nourrira des générations d’énarques et les formatera au même modèle.
C’est donc par petites reptations que la sécu française sera transformée. Victoire de l’homéopathie sur le traitement de choc, pas moins de 13 réformes aux conséquences inégales se succédèront, les étapes importantes étant menées à la trique par voie d’ordonnance (Jeanneney 1967, Juppé 1996). Toutes les réformes semblant reliées par un fil conducteur, une cohérence d’ensemble, une sorte de « main invisible » de l’Etat.
Que ce soient les CHU et la carte sanitaire en 1958, la création du corps des directeurs de caisse en 1960, la transformation de la caisse nationale en établissement public en 1967, la création de la CSG (un impôt qui légitime l’intervention de l’Etat) en 1990, le transfert au Parlement des questions de sécurité sociale en 1996, la création de la CMU en 1999, le droit des patients en 2002, le renforcement de l’Etat en 2004, la création des ARS en 2009… toutes les réformes participent de la même philosophie. Réformes qui encadrent aussi l’offre de soins par un arsenal législatif et réglementaire incomparable dans le monde. Il reste quelques bastions que la prochaine loi de santé s’emploiera à faire tomber.

La situation aujourd’hui est le résultat de cette histoire linéaire : des recettes presque totalement fiscalisées, les leviers aux mains de l’Etat avec un «préfet sanitaire» dans chaque région aux ordres du ministère, une stratégie de diabolisation des professions (labos pharmaceutiques, cliniques privées, médecins libéraux dans le même sac) mais aussi une tactique d’opposition dressant certains groupes les uns contre les autres (généralistes/spécialistes, public/privé etc.), l’absence de contre-pouvoirs réels (une démocratie sociale moribonde, une démocratie politique de proximité incompétente, toutes deux remplacées par une démocratie sanitaire autoproclamée), des directeurs de sécu réduits à jouer les huissiers de justice…

Mais la caractéristique la plus visible – et qui explique le désarroi des professionnels de santé – est l’engluement du raisonnement dans une pensée unique. L’exemple le plus évocateur est le rapport établi par le «patriarche» de la protection sociale, Raymond Soubie (promotion ENA 1964), encore conseiller du président sur les questions de retraite sous Sarkozy, qui a écrit un rapport en 1992 appelé «Santé 2010», qui servira de bible à plusieurs générations de hauts fonctionnaires en manque d’inspiration. Roseline Bachelot, pharmacienne de son état et ministre de droite, réalisera la prophétie de Soubie en installant les ARS en avril… 2010.
Un autre exemple nous est donné par la Cour des comptes dont le rapport de 613 pages paru début septembre apparaît moins comme un contrôle de la conformité de l’action publique à la décision politique qu’un contrôle de l’adéquation de la volonté politique à sa propre liturgie. Comme La Lettre de Galilée l’écrit dans un article récent (et Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF fait la même analyse dans un de ces éditos), les rédacteurs du rapport de la Cour des comptes qui ont assassiné la politique conventionnelle il y a quelques semaines sont les mêmes que ceux qui ont écrit les Ordonnances de 1996.

Lire notre article : Juppé et ses tontons flingueurs

En fin de compte, il ne s’agit pas d’un combat gauche/droite dont les gesticulations paraissent bien dérisoires mais de la mainmise puissante d’une inamovible haute fonction publique sur la marche du pays.

Double peine

Cette incapacité à sortir de la pensée unique est confortée par deux autres condamnations des professionnels de santé libéraux :
Une condamnation économique car, pour les beveridgiens, le secteur de la santé est considéré comme un secteur dépensier. Le pourcentage des dépenses de santé dans le PIB n’est pas vu comme une vertu mais comme une faute. Les médecins ne créent pas de richesse ni de valeur ajoutée mais pompent honteusement 75% des dépenses publiques. Vision économique tellement contradictoire avec les déclarations du premier ministre qui exaltait les dépenses des collectivités locales comme puissant levier de l’investissement économique. Deux poids, deux mesures dans l’approche économique.
Une condamnation sociale confortée par un discours rénové sur le «creusement des inégalités» récemment médiatisé par les thèses néo-marxistes sur l’accumulation du capital de Piketty. Le discours sur les inégalités d’accès aux soins repose sur une imposture car la «désertification médicale», démentie par les services mêmes du ministère  (voir les études de la DREES de 2013 sur le sujet : il n’y a jamais eu autant de médecins en France) permet une culpabilisation des médecins dont le refus de l’exercice isolé serait responsable de l’accroissement de l’inégalité.

A la lumière de ces éléments, on perçoit mieux les enjeux de la loi de santé vis-à-vis des trois sujets qui ont retenu l’attention des médecins :
Une sacralisation du service public avec un rôle central de l’hôpital public et une instrumentalisation de la médecine de proximité qui s’appuie sur la complicité de syndicats de médecins comme MG France par exemple favorables à la salarisation et au basculement dans un système public
La territorialisation de l’organisation des soins avec la création d’un service régional de santé placé sous la tutelle accrue de l’ARS qui appliquera des normes d’installation et d’exercice coordonné des soins (concept aujourd’hui défendu par l’ancien président de MG-France, Olivier-Khoeret qui en fait son fonds de commerce).
Une dépendance financière des médecins libéraux avec le tiers-payant généralisé qui ne repose sur aucune réalité économique (le tiers-payant existe déjà pour 70 % des actes et la dispense d’avance des frais se constate même dans le secteur 2. Un rapport de l’IGAS de juillet 2013 précise même que 12,6% des actes de spécialistes du secteur 2 feraient l’objet d’un tiers payant)

Midi à sa porte

Ce qui surprend dans cette affaire est la similitude des situations et le cloisonnement des attitudes. Car enfin, quelle différence entre un praticien d’établissement privé, un industriel du médicament, une infirmière libérale, un patron de clinique ou un médecin généraliste ? Aucune. Tous sont persuadés de relever de la libre entreprise mais aucun ne résiste au découragement tant le système paraît définitivement engagé dans un destin irréversible. Et chacun boit son Lacryma Christi dans son coin jusqu'à la lie.

Plusieurs voix cependant s’élèvent chez les professionnels de santé pour réagir autrement au mouvement d’étatisation en marche depuis quelques décennies. Le LIR par exemple, think-tank regroupant une quinzaine d’industriels du médicament, marque une volonté de changer d’attitude. Sa campagne «imaginons la santé» révèle un changement de posture, passant d’un discours défensif comme le LEEM et la FHP nous en donnent l’habitude, à un discours offensif, plus positif, sur l’avenir, les savoir-faire, les métiers. Il est vrai que les professionnels de santé répondent aux coups, se justifient, donnent des explications mais il est rare qu’on les voie s’exprimer de manière démonstrative sur leur vision de l’économie de la santé. Il existe pourtant des mines d’ingéniosité dont on n’entend jamais parler.
Un changement de paradigme est la base du changement de stratégie. La Cour des comptes  écrit sa «bible», nouvel Harry Potter de l'Etat, attendue avec frénésie. Les médecins doivent écrire la leur, un "rapport annuel de la médecine française" qui expliquerait à tous les assurés sociaux ce que les professionnels de la santé rapportent au pays. La CNAMTS a le monopole de la communication sur la consommation des soins. Et la presse, paresseuse par nécessité, prend ses informations pour bonnes. Un exemple : la surconsommation présumée de médicaments par les Français. Affirmation fausse de la CNAMTS reprise, brute de décoffrage, par la presse. Une contre-étude dit totalement le contraire. Mais la presse n’en a plus parlé. Trop tard, le mal était fait.

Lire notre article : l’incroyable résistance des idées reçues

La médecine entrepreneuriale doit anticiper les évolutions et créer ses propres filières, industrialiser ses processus avec des organisations originales inspirées des autres branches industrielles.
Sortir du cloisonnement veut dire qu’il convient de casser la dépendance financière vis-à-vis de l’Etat. Les ROSP et autres P4P sont des pièges s’ils ne sont pas adossés uniquement à des critères de qualité des bonnes pratiques.
La fédération nationale des maisons de santé (FNMPS) fait une grave erreur en incitant les médecins à se transformer en «chasseurs de prime». Les MIGAC et autre FIR sont des cadeaux empoisonnés car il renforce la dépendance des professionnels de santé vis-à-vis de l’Etat sur des critères autres que ceux de l’efficacité médico-économique. Plusieurs exemples dans les autres branches industrielles et commerciales pourraient inspirer utilement les entreprises de soins : le géomarketing par exemple utilisé par la grande distribution pour déterminer les zones d’implantation de plateaux techniques de ville, la mutualisation des fonds au sein d’une structure financière unique pour solidifier le bloc des entreprises de soins face au système bancaire, la création de fonds d’investissement, de capital-risque ou encore de fonds LBO pour le rachat de cabinets afin de dépasser le concept de réseau ou de filière et de rentrer dans une réelle stratégie de groupe, la valorisation de la médecine auprès de l’étranger dans une perspective exportatrice de l’excellence française.

Les cogitations fusent et les idées ne manquent pas quand les professionnels se réunissent.
Cependant le temps presse. Bientôt ce sont les professionnels eux-mêmes qu'il faudra soigner de la tentation d'en finir.

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
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