Accueil / Les sujets de politique de santé en France / Loi de santé : du vent et des bourrasques

Loi de santé : du vent et des bourrasques

La Loi de santé de Marisol Touraine est une logorrhée de mots vides. Les seules propositions à retenir sont manifestement idéologiques. Médecins libéraux et cliniques privées sont sur le pied de guerre.

Le projet de loi de santé, concocté depuis de longs mois par une ministre avide de glaner quelques sympathies de l’électorat au milieu d’un océan de mécontentement contre le gouvernement, ne déverse que banalités et bricolages. On aurait pu s’en douter. Entre la « feuille de route » (23 septembre 2013) et la mouture du projet de loi, le vide reste sidérant.

On ne peut pas dire que les ARS ont démérité ; de réels débats avec les usagers eurent lieu et des contributions intéressantes furent produites. Mais la feuille de route était si explicite que la contestation, ou même seulement la différence, n’a pas eu sa place. Quelque chose de vaguement soviétique dans la méthode, a-t-on entendu dans les associations de patients. Plus encore dans les organisations professionnelles. En un an, entre la trame de départ et la synthèse des débats régionaux, établie en mai 2014 par deux fringants IGAS, rien n’a varié ; les deux textes sont identiques : mêmes découpage, mêmes titres, mêmes slogans….

Juste avant l’été, triomphante, la ministre a enveloppé le tout dans un discours qu’il est amusant de réécouter (vidéo du 19 juin sur le site du ministère) pour y glaner, ici ou là, quelques lapsi significatifs entre le texte écrit et le prononcé et les modifications sémantiques que ses conseillers ont mouliné pendant les vacances et qu’ils ont introduits dans le projet de loi pour le rendre plus digeste. Comme quoi, la démocratie sanitaire ne fait pas le poids face aux fonctionnaires des cabinets ministériels.

Le titre II concentre néanmoins tous les regards et fait hurler les professionnels. Après avoir visé un « service public territorial de santé », la fameuse « révolution du premier recours » se contente d’un « service territorial de santé au public ». Avec les mêmes notes on peut écrire une autre mélodie. Mais la généralisation du tiers-payant reste la pierre d’achoppement.

 Égo

Ce qui frappe dans les interventions de Marisol Touraine est cette volonté démonstrative, carnassière et charnelle à la fois, palpable dans la ponctuation des mots, décelable dans le visage et le regard, d’attester son autorité. 34 recours au « je » et 5 fois « je veux » dans un discours censé être le fruit d’une concertation. Celui du 19 juin révèle puissamment son désir de laisser une trace. « Il y aura un avant et un après » dit-elle dans une formule choisie à dessein, en guise de déclaration révolutionnaire. Le terme « révolution du premier recours » encore présent dans la synthèse est tu, mais reste sous-jacent dans l’argumentaire. La sempiternelle « médecine à deux vitesses » tient lieu de fondement à une médecine administrée par l’Etat au travers de contrats qui seront gérés par les ARS. Se révèle, depuis le rapport Cordier, une stratégie claire de mettre la médecine libérale au pli.

Contenu non disponible.
Merci d’accepter les cookies en cliquant sur « Accepter » sur la bannière.

Recherche de sympathie disions-nous ? Pas vraiment. Tout le monde ne s’appelle pas Claude Evin ou Simone Veil. Le seul qui a réussi à imprimer dans les mémoires un souvenir aussi détestable qu’indélébile c’est Juppé. 18 ans après le cataclysme des Ordonnances de 96 Juppé donne encore la chair de poule aux médecins libéraux. Il se pourrait bien que l’obstination de Marisol Touraine produise les mêmes effets.

Lire notre article : Juppé et ses tontons flingueurs
Lire aussi : Rapport Cordier : attendus et sous-entendus

Pipeau

Comme il se doit, le projet de loi consacre son premier titre à la prévention, sujet ô combien économe d’actions opérationnelles puisque, comme la ministre s’empresse de le préciser, « ce projet ne comporte donc aucune mesure de fiscalité. » En d’autres termes les mesures prévues seront financées sur le risque.

Grande innovation : une indication sur les produits alimentaires, un « logo » précisera-t-elle dans son discours, permettant aux consommateurs infortunés de savoir ce qu’ils mangent. Comme si les pauvres avaient le choix. Le président ne les aimerait pas, apprend-on dans la "littérature" de la rentrée ; la ministre les connaît mal. Il s’agira, précise l’exposé des motifs de l’article 5 du projet de loi, « d’un affichage visuel, volontaire, simple à comprendre par tous, applicable sur une base complémentaire à celui déjà mis en œuvre en application de la réglementation européenne ».

Autre proposition, un nouvel institut de prévention. « Je veux donc doter la France d’un Institut pour la prévention, la veille et l’intervention en santé publique » dira la ministre en juin dans un élan très gaullien. Cette annonce n’avait pas manqué de provoquer quelques interrogations angoissées chez les intéressés, telle la société française de médecine d’urgence (SFMU) qui se demandait, dès le lendemain du discours de Touraine, si l’agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (ANSM) serait visée par la chirurgie administrative. Le projet de loi se limite à une fusion de l’institut de veille sanitaire (INVS) et de l’institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES), deux organismes qui s’étaient il est vrai un peu marchés sur les pieds pendant la canicule de 2003, auxquels s’ajoutera un organisme moins connu du public, l’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS), dont on comprend mal l’articulation avec le reste.

Haro

On s’y attendait, les hostilités commencent au chapitre suivant. Il est d’ailleurs intéressant de rapprocher les titres II et IV du projet de loi.

Au titre II, la ministre confirme son intention d’instrumentaliser le système de santé en créant un service territorial de santé au public version plus rassurante du service public territorial de santé de la feuille de route, interprété à l’époque comme une mise en coupe réglée des acteurs du système. En réalité, le contenu a peu changé, l’exposé des motifs de l’article 11 faisant référence aux conclusions des rapports Couty et Devictor déjà analysés dans ces colonnes.

Lire : le retour raté du service public territorial de santé

Ces deux rapports, pour faire court, avaient une vision identique du système de santé : créer un service public autour d’une structure publique de soins : l’hôpital, les participants à ce service public entrant alors dans une relation contractuelle avec l’Etat via les ARS.

« Le service territorial de santé au public reposera sur un engagement collectif – matérialisé par un contrat – des différentes parties prenantes qui s’organisent en vue d’apporter une réponse commune et coordonnée aux difficultés d’accès aux services de santé ou de continuité de ces services sur un territoire identifié ». Un peu plus loin le texte ajoute : « les acteurs de premier recours, notamment les médecins généralistes et spécialistes de ville (…) de même que les établissements de santé (…) devront proposer aux agences régionales de santé des organisations pertinentes prenant en compte les expérimentations déjà lancées et les réalités de terrain. »

Il n’est pas difficile d’imaginer qui jugera de ce qui est pertinent pour un territoire. Les arguments utilisés par la ministre dans son discours de juin sont assez sidérants. « Comment faire face à la poussée de fièvre d’un enfant au milieu de la nuit ? Où trouver un médecin un dimanche après-midi ? ». Ces deux exemples montrent à quel point le consommateur-roi est devenu intouchable et qu’il vaut mieux chambouler l’offre de soins de fond en comble plutôt que d’envisager une quelconque contrainte sur la demande. Car enfin, comme l’a montré la Cour des comptes, les 80% des 17 millions d’admissions injustifiées dans les urgences hospitalières chaque année resteront injustifiées dans le nouveau système.

La disposition la plus polémique reste la dispense d’avance des frais. « Le 23 septembre, j’ai pris l’engagement de généraliser le tiers-payant à la fois pour la part correspondant à celle de l’assurance maladie et pour celle des complémentaires. »

Point barre.

Le chapitre III aguiche le lecteur d’un titre rédempteur. Il s’agit de « lutter contre les barrières financières de l’accès aux soins ». Qui ne serait pas d’accord avec cette affirmation ?

Comme nous le disions dans la Lettre de Galilée le 23 juin « Un rapport paru en février 2013 commandé (prémonitoirement ?) par Marisol Touraine à l'IGAS montre une situation assez largement répandue. Le tiers-payant, en progression, aurait touché, selon les auteurs du pensum, plus de 14% des actes de généralistes, plus de 20% des actes cliniques de spécialistes, et plus de 42% des actes techniques de spécialistes. Ces chiffres sont donnés pour le secteur 1 mais on remarque que le tiers-payant est également une pratique courante dans le secteur 2 (presque 13% des actes cliniques et presque 1/4 des actes techniques).

Le panorama est aujourd'hui assez largement couvert. Tous les professionnels recourent au tiers-payant. Les pharmaciens d'officine ont organisé eux-mêmes l'éclatement des flux bien avant que soit organisé le système Sésam-Vitale dans les années 90. Comme pour les biologistes, le tiers-payant est systématique. Ils sont 84% des infirmiers, les trois quarts des orthophonistes et plus de 55% des kinés à autoriser la dispense d'avance des frais.

Cette situation est le résultat d'une appréciation empirique des besoins jugée comme suffisante par les médecins. Il y aurait 20 millions de Français qui en bénéficient.
C'est ce que déclare Jean-Paul Ortiz, patron de la CSMF, dans l'émission de Jean-Jacques Bourdin reprise dans 20 minutes :  "D'une part le tiers-payant existe déjà pour les personnes en situation précaire (CMU, ACS, AME), de plus les médecins libéraux le pratiquent spontanément et volontiers pour les autres patients, en fonction de la situation, mais aussi pour les actes les plus coûteux. Le risque de transformer la carte vitale en carte de paiement est non seulement de déresponsabiliser les patients au regard du coût de leur santé, mais surtout de déprécier les actes médicaux devenus virtuellement "gratuits". »

Le feu aux poudres

Au fond, la généralisation du tiers-payant, considérée au mieux comme une maladresse, au pire comme une provocation, est un faux problème, un veau sacrifié aux piranhas pour faire passer le troupeau de bœufs dans un fleuve amazonien.

Comme le commentait déjà Le Figaro du 4 septembre, la CSMF n’hésitera pas à « s'engager dans un nouveau conflit dur » si le gouvernement ne change pas sa copie. « La loi Touraine est un danger majeur, du même ordre que les ordonnances Juppé de 1995 et la loi Bachelot de 2009 », estime son président, Jean-Paul Ortiz. »

De son côté la FHP (Fédération de l’hospitalisation privée) indique dans un communiqué que « la future loi de santé se trompe de réforme et rate l’occasion de s’attaquer aux vrais enjeux ». Forte de dix propositions, la FHP avance le chiffre de 14 milliards d’économie en 5 ans même si, comme toujours, l’essentiel de son argumentation vise le gras des hôpitaux.

Après un titre 3ème assez insipide sur l’innovation (car on ne voit pas comment le secteur de la santé peut d’un seul coup produire de la richesse alors qu’il est considéré depuis toujours par la haute fonction publique comme un secteur dépensier), le titre IV du projet de loi entend « renforcer l’efficacité des politiques publiques et la démocratie sanitaire ». La crainte d’une « étatisation » trouve ses raisons que la raison d’Etat connaît bien. L’article 39 par exemple s’attache à « rénover le cadre stratégique de la gestion du risque ». En d’autres termes, il s’agit de mettre l’assurance maladie, souvent considérée comme une empêcheuse de tourner en rond, sous une tutelle plus forte du ministère. L’exposé des motifs de l’article 40 est d’une limpidité presque naïve : « les négociations des conventions nationales sont conduites par le directeur de l’UNCAM, mais les ministres ne disposent pas de leviers juridiques spécifiques pour encadrer les négociations. Leur intervention s’effectue a posteriori pour contrôler la légalité des accords qui ont été signés. » Dit autrement, l’Etat est fatigué de jouer les mauvais amants cachés derrière le rideau pendant que le directeur de l’UNCAM fait le paon devant les syndicats de médecins.

Autre danger dénoncé par les opposants à la réforme : une déclinaison de l’activité conventionnelle au niveau régional. Le suivi des accords conventionnels est aujourd’hui assuré par les caisses, elles-mêmes regroupées au sein d’une coordination régionale.

Le projet du boulimique article 40 est sans ambiguïté : « Le directeur général de l’agence régionale de santé arrête l’adaptation régionale des contrats types nationaux, sous la forme de contrats-type régionaux. »

Après que la Cour des comptes a dénoncé méchamment l’échec de la politique conventionnelle dans un rapport d’information au sénat, ce projet tombe à pic, ou plus exactement, l’orchestration des événements est parfaite.

On annonce quelques bourrasques au printemps prochain lorsque le projet sera présenté aux députés….  Et si l’assemblée n’est pas dissoute d’ici là.

Crédits photos : jrmllvr

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
Contenu non disponible.
Merci d’accepter les cookies en cliquant sur « Accepter » sur la bannière.
x

Lisez-aussi

La Lettre de Galilée

Transformation du système de santé : une stratégie en éprouvette

La stratégie de transformation du système de santé : des experts qui ...

En continuant à utiliser le site, vous acceptez l’utilisation des cookies. Plus d’informations

Les paramètres des cookies sur ce site sont définis sur « accepter les cookies » pour vous offrir la meilleure expérience de navigation possible. Si vous continuez à utiliser ce site sans changer vos paramètres de cookies ou si vous cliquez sur "Accepter" ci-dessous, vous consentez à cela.

Fermer