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Loi de santé : comme une lettre à la poste

La décision du Conseil Constitutionnel était attendue par les syndicats de médecins libéraux comme la victoire d’Armageddon. La décision des Sages du Palais Royal de faire droit au recours déposé par une centaine de sénateurs et députés de l’opposition sur la loi de santé et particulièrement sur la question du tiers payant a été commentée dans la presse comme une victoire majeure. À y regarder de plus près, il n’y a pas de quoi pavoiser… 
Et tout le reste est passé comme une lettre à la poste.

Le double piège du tiers payant

Marisol Touraine a réussi son coup. Les assurés sociaux (enfin, ceux qui payaient encore, car tous ceux pour qui le tiers payant généralisé a été institué en raison de la faiblesse de leurs ressources bénéficiaient déjà d’une dispense d’avance des frais) ne paieront plus la partie prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. En d’autres termes, vous ne verserez plus 23 euros à votre médecin mais les 6,90 euros correspondant à la partie prise en charge par votre mutuelle.
Quel binz ! s’exclament déjà certains.
Les syndicats de médecins ne fanfaronnent pas. Jean-Paul Ortiz, le patron de la CSMF parle d’une « semi-victoire ». Claude Leicher pour MG France ne dit pas autre chose dans Le Parisien. 

Une double méprise

La première est qu’il valait probablement mieux un échec total ou une victoire complète qu’une demi-victoire (ou un demi-échec comme vous le sentez). Pourquoi ? Parce qu’il est beaucoup plus confortable de ne rien régler ou de tout payer que de faire des comptes d’apothicaires, la calculette accrochée autour du cou à la place du stéthoscope, pour mesurer la part du ticket modérateur. D’autant que madame Lacaisse, comme dirait Bronner, n’est pas très claire. Sur le site Ameli, un tableau des « tarifs de consultation du médecin traitant » vous indique que 70% de 23 euros, ça fait 15,10 €. Une minuscule astérisque renvoie à une explication sur cette drôle de façon de compter : le résultat est bien sûr amputé de la franchise de 1 euro décidée il y a quelques années.
Avec le temps, les choses se règleront toutes seules. Des accords finiront bien par être trouvés pour une dispense complète dans le cadre des systèmes Noémie ou autres. Dans les pharmacies d’officine, c’est déjà le cas depuis belle lurette.
D’ailleurs, Marisol Touraine le sait. Aucun nouveau texte ne sera présenté au gouvernement ni au Parlement.

La seconde méprise relève plus du symbole. « La mesure la plus emblématique de la Loi » dit Marisol Touraine sur le site du ministère de la santé. Certes incomprise du public, la question de l’avance des frais de santé constituait la dernière trace, dans les couches sédimentaires du tertiaire médical, d’un temps révolu à jamais. Même le conseil constitutionnel, que l’on ne peut pourtant pas taxer d’un progressisme échevelé, admet implicitement que la médecine libérale est morte, qu’elle est devenue un service public gratuit, comme l’école, les pompiers, les chemins vicinaux et la fosse commune.
La mise au point musclée de Jean-Paul Ortiz sur le site de la CSMF à Didier Tabuteau, l’inaltérable grand commis de l’Etat au service de lui-même, traduit le véritable enjeu.
« La médecine libérale n’a à être sous la coupe ni de l’Etat, ni des ARS », exhorte Ortiz  et plus loin il ajoute « L’ingérence de l’Etat dans l’organisation de notre système de soins porte atteinte aux fondements même de la médecine libérale ».
C’est probablement là qu’apparaissent les faiblesses d’une communication construite sans l’avis des citoyens. L’ingérence de l’Etat ne porte pas atteinte aux seuls « fondements de la médecine libérale » mais aux bases de la liberté tout court. Si l’on avait expliqué aux patients que ce n’est pas la gratuité qui est en jeu (là-dessus qui peut s’opposer ?) mais l’indépendance de deux personnes, le médecin et le malade dans le colloque singulier, l’issue eut-elle été différente.

Pire, comme son nom l’indique, le tiers payant transfère la responsabilité du malade à un tiers, l’Etat, qui prétend, comme Didier Tabuteau, faire le bonheur du peuple malgré lui. Une délégation à un tiers dans un cadre assurantiel librement consenti ne serait pas choquante si le patient avait la possibilité de changer d’assurance maladie. Mais ce n’est pas le cas. Avec la loi de santé, même avec une semi victoire, l’Etat cadenasse les deux, le médecin et son malade.

La gratuité de l’acte est lourde de conséquences. La plus évidente sera que la caisse dictera aux premiers et aux seconds ce que l’Etat estime acceptable.
D’abord, la perte de la liberté de choix des assurés se profile à l’horizon. Avec l’hypocrite certitude que toute la médecine a la même qualité partout, dans tous les territoires. Hérésie bien sûr. Sans le vouloir, la loi de santé permettra aux plus fortunés de sortir du système pour se payer la meilleure médecine.
Ensuite, l’encadrement de la liberté de prescription. Les caisses bénéficient déjà d’un entraînement olympique dans l’exercice de la contrainte. Pas de souci à se faire : pas d’obéissance, pas de paiement.

Le plus grave est à venir

Le Conseil Constitutionnel a rétoqué tout le reste. On ne reviendra pas sur l’article 27 relatif à la neutralité des emballages des paquets de cigarettes ni à l’expérimentation des salles de shoot. Encore moins sur les modifications introduites dans l’accès à l’IVG (article 82).
Trois articles nous intéressent ici car ils sont en lien direct avec la problématique de prise en mains par l’Etat du système de santé :

  • l’article 99 relatif au service public hospitalier
  • l’article 107 relatif aux groupements hospitaliers de territoire.
  • l'article 109 relatif au contrôle par la Cour des comptes et les chambres régionales des comptes des personnes morales de droit privé à caractère sanitaire, social ou médico-social

 Déjà, la fédération de la hospitalisation privée (FHP) fulmine sous la plume de Lamin Gharbi entraînant dans sa fougue la médecine libérale.  Le LEEM, de son côté, reste pour le moment assez indifférent.
Nous aurons l'occasion dans nos prochaines colonnes de revenir sur ses sujets en essayant de mesurer les conséquences de ces articles  sur la nature même du système de santé.
En fin de compte, le tiers-payant a cristallisé un débat sur un sujet accessoire aussi peu compris que clairement exposé.
Le gouvernement et Marisol Touraine ont gagné quoi qu'on dise.
Le pire est à venir.

Crédits photos : Frédéric Bisson.

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international.Voir tous ses articles.
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