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L’irrépressible évolution de la responsabilité médicale

La Lettre de Galilée Jacques Lucas, vice-président du Conseil national de l’Ordre des médecins, fait le point sur la responsabilité médicale dans le cadre de l’évolution de la médecine de première ligne attendue dans les dix ans à venir,  de l’évolution économique et sociologique profonde qui va conduire à partager les informations, les patients et les honoraires, et de la télémédecine. Entretien réalisé le 22 juin 2010.

Les problèmes de la médecine de proximité agitent beaucoup le monde de la santé. Après le rapport Vallancien puis, plus récemment, le rapport Legmann, le président de la République vient de charger Élisabeth Hubert de faire des propositions pour l’automne. D’une manière générale, comment concevez-vous la médecine de première ligne dans les dix ans à venir, compte tenu des changements importants constatés dans la façon que les jeunes générations de médecins ont d’envisager leur métier ?

Je pense qu’effectivement les jeunes générations de médecins ne souhaitent pas emprunter la voie de leurs aînés pour exercer leur art. Néanmoins, il me semble que cette attitude n’est pas spécifique à la médecine, et il est totalement vain de s’en désoler. Elle est rémanente et, après des périodes de grande stabilité, cette attitude de rupture avec les anciens modèles est généralement liée aux progrès technologiques.

Entre 1947 et les années 85-90, les modèles de prise en charge n’ont pas subi de grands bouleversements. Dans l’après guerre et dans la tradition hippocratique, le médecin apprenait auprès de son maître puis, à son tour, transmettait son savoir à ses enfants. Vivant sur une tradition, qui fut d’ailleurs féconde, la médecine répondait à l’expression de Pasteur : « Guérir parfois, soulager souvent, consoler toujours. » Puis, après une longue période de relatif dénuement thérapeutique, les premières thérapies médicamenteuses véritablement efficaces sont apparues. Il en a été de même dans l’essor des investigations de plus en plus techniques. Cela a entraîné un bouleversement des pratiques et un travail médical de plus en plus collégial. L’homme « omniscient », l’omnipraticien, est descendu de son piédestal. Le compartimentage de la médecine s’est accentué avec l’arrivée de nouvelles pathologies, la chronicisation des maladies et le vieillissement de la population qui demandent des coopérations multiples.

La spécialisation de la médecine a entraîné une concentration des moyens dans les villes, et le modèle du médecin omnipraticien, notable dans son territoire, a été battu en brèche, d’autant plus que ces territoires se sont globalement dépeuplés.

Peut-on pour autant parler de désertification ? La population des patients, devenue mobile, cherche et trouve la réponse à ses besoins dans les villes. Il faut donc éviter d’avoir des jugements hâtifs sur la notion de « désert médical rural ». Il y a également des difficultés dans l’accès à des soins de premier recours dans les grandes mégapoles. Les solutions tiennent donc dans la conception de nouvelles organisations des professionnels, incluant la télémédecine, tout autant qu’à un problème d’équipement lourd. On ne va quand même pas installer un scanner en rase campagne, ou comme le disait Alphonse Allais, « construire les villes à la campagne ». En revanche, il est possible d’avoir recours à « l’expertise distante » : c’est un sujet touchant à l’équité dans l’accès aux soins.

Ce qui est certain, c’est la disparition du prototype du médecin de campagne qui existait autrefois et que la littérature, il est vrai, a un peu magnifié, car je ne suis pas certain que sa qualité de vie était aussi heureuse que celle dont il est de bon ton de se souvenir. Les progrès de la science médicale et l’évolution des techniques ont toujours été un puissant facteur de transformation des modes d’exercice.

Vous évoquez, dans votre question, la « médecine de première ligne ». Cette expression me fait un peu sursauter. Les médecins de premier recours ne sont pas les fantassins qu’on envoie au front sous la mitraille pendant que l’état major dit comment faire.

Evidemment, il faut écouter les médecins de premier recours, et il est nécessaire d’organiser cette médecine de proximité dans les territoires, en regroupant les moyens et en mutualisant les outils technologiques. Il ne s’agit pas d’une rupture à proprement parler mais d’une évolution inéluctable. Elle a mal été accompagnée compte tenu de l’inertie du système, d’où l’impression d’une rupture désespérante. C’est la raison pour laquelle la mission d’Elisabeth Hubert est importante, car elle ne concerne pas seulement les médecins mais l’ensemble des professionnels de santé sur le territoire. Cette mission est fondamentale pour les jeunes médecins qui ne manquent ni d’humanité ni de conscience de leur devoir de médecin mais qui sont néanmoins à l’épicentre d’un bouleversement sociologique important. Notons d’ailleurs que, contrairement à leurs aînés, ces jeunes médecins n’ont plus véritablement de maîtres, selon l’ancienne acception de ce mot. Ils ont appris la médecine dans des organisations hospitalières segmentées en unités fonctionnelles. Ils ne connaissent pas ces visites dans les services des grands patrons, suivis de leurs agrégés, puis de leurs chefs de clinique et enfin de leurs internes dans une véritable liturgie des grades et des rôles.

Ces jeunes sont quasiment nés avec Internet et sont habitués aux nouvelles technologies. Dans votre livre blanc sur la télémédecine, vous mettez cependant en garde contre, grosso modo, une médecine sans médecin. Où placez-vous la barre pour les MSP qui devront nécessairement faire appel à de l’expertise à distance ?

Tout d’abord, ne confondons pas télémédecine et télésanté. La télémédecine se fait obligatoirement avec un ou des médecin(s) et répond à la définition que donne la loi HPST.
L’e-santé recouvre tout autre chose et va du conseil à la vente de produit sur Internet en passant par la surveillance à domicile. Le député Pierre Lasbordes a été chargé par le Premier ministre d’une mission sur cette question dans un contexte fortement sous-tendu par les industriels désireux de faire de la France le leader mondial des technologies de l’e-santé.

La télémédecine est un sous-ensemble spécifique et réglementé de la télésanté qui ne concerne que les professionnels de santé. À cet égard, les sept Ordres professionnels médicaux sont intervenus auprès de la DGOS pour réaffirmer le rôle des Ordres dans l’appréciation et la validation de la qualification et des compétences des professionnels. Cette mise au point est d’autant plus importante dans les maisons de santé pluriprofessionnelles où la qualification des personnels est fondamentale. Le décret d’application sur la télémédecine ne peut aller dans une autre voie que celle de la sécurité et de la qualité. Les relations entre professionnels au sein des équipes pluriprofessionnelles s’appuieront sur un mode conventionnel.

À cet égard, il faut s’arrêter un instant sur le fait que les MSP ne sont pas des établissements de santé (pas plus que les EHPAD d’ailleurs) et que la responsabilité médicale de « l’équipe de soins » de cette maison ne repose pas sur le même fondement juridique que celle en vigueur dans les établissements. Or, la similitude de fonctionnement n’échappe à personne. La notion de libre choix dans une MSP est également mise à mal, et une évolution réglementaire paraît nécessaire. Dans l’attente que les pouvoirs publics s’emparent du sujet, il est toujours possible de s’appuyer sur le régime contractuel, à la réserve près que les conventions doivent répondre à un modèle type validé par l’échelon national. Il en est de même de la protocolisation des pratiques qui, définies par les collèges de spécialités et la HAS, permettent aux patients d’être pris en charge de la même manière sur tout le territoire. Le recours des MSP à des centres experts distants ne peut se faire qu’en définissant précisément un certain nombre de règles homogènes applicables de la même manière d’une structure à l’autre.

Toute cette organisation pose en même temps la question de la responsabilité médicale dont le régime n’est plus tout à fait adapté aux nouvelles organisations. Si le spécialiste référent invité à poser à distance une indication thérapeutique à un médecin de MSP n’a pas plus de responsabilité que le consultant du XIXe siècle, le système risque d’être considérablement déséquilibré. La responsabilité individuelle in fine du médecin généraliste dans les MSP paraît aujourd’hui trop lourde. Il est donc nécessaire que la convention et le protocole modifient la responsabilité.

Si le législateur souhaite modifier ce régime de responsabilité en définissant le statut des MSP par assimilation avec celui d’un établissement, il faudra distinguer responsabilité médicale et responsabilité administrative qui ne reposent pas sur les mêmes critères d’appréciation.

Vous voyez que l’utilisation des nouvelles technologies dans les MSP soulève de nombreux problèmes pour lesquels les solutions sont plus ou moins complexes. Mais nous devons tous nous engager à les résoudre.

L’Ordre national a mené une enquête auprès de la population. Celle-ci fait ressortir que 90 % des Français estiment que la première source d’information médicale reste le médecin, ce qui selon l’Ordre milite en faveur de l’utilisation d’Internet pour diffuser de l’information aux patients. Il serait sûrement intéressant que les maisons de santé s’organisent pour diffuser de l’information sur les territoires qu’elles couvrent.

Plus généralement, tous les experts disent que le cabinet libéral isolé vit ses dernières années. La tendance est donc au regroupement. Et on passerait ainsi de 45 000 cabinets à 5 ou 10 000. Le développement des MSP n’est donc pas seulement un mouvement lié aux problèmes de désertification (rurale ou urbaine) mais à une évolution économique et sociologique profonde qui conduirait à partager les informations, les patients, les honoraires. Quel regard portez-vous sur cette possible métamorphose ?

Ce mouvement a démarré il y a déjà plus de 20 ans, car il correspond à une évolution structurelle forte. L’exercice de la médecine de groupe a connu dans son organisation initiale des résistances très fortes. Regardez aujourd’hui, ce sont les exercices isolés qui souffrent et ne trouvent pas de succession. La mutualisation des moyens est peut-être une nécessité économique, c’est aussi une réponse que les médecins apportent eux-mêmes à leurs désirs de ne pas travailler de façon isolée. Il faut tenir compte de ces deux volets. Le regroupement résulte aussi d’une spécialisation de plus en plus aiguë au sein même des spécialités. La création des MSP constitue le prolongement de cette évolution de fond appliquée à la médecine générale, car une « équipe de soins » est nécessaire aux côtés du médecin généraliste lors de la prise en charge d’un patient.

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
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