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[18 mois de cogitations sur la santé] L’hôpital reste une question centrale 5/6

La gestion de l’hôpital, son endettement, et donc sa responsabilité dans la dégradation des comptes publics, son rôle, sa place sur l’échiquier sanitaire, ont été les sujets les plus fréquemment abordés au cours des dix huit derniers mois.

Au-delà des envolées politiques, la question hospitalière reste un dénominateur commun aux préoccupations du moment

Résultat plutôt insipide, le rapport COUTY était très attendu. Commandé par la nouvelle ministre socialiste dans un contexte de surchauffe généré par les invectives de la FHF pendant la campagne électorale (et qui a provoqué quelques coups de crocs de la FHP parfois démesurés), le rapport a paru en février 2013 alors que la période était revenue plutôt à l’apaisement.

Il faut se souvenir en effet que, conquérante, la FHF avait publié plusieurs brûlots et notamment proposé de suppléer une médecine générale jugée défaillante dans la médecine de proximité en déportant une partie de ses moyens « hors les murs ». Ce qui nous avait valu plusieurs échauffourées aussi bruyantes qu’inutiles entre la FHF et la FHP.

En fait, il faut remonter au tout début 2012 pour avoir une première photographie de l’hospitalisation française : le rapport FELLINGER-BOIRON commandé par Xavier Bertrand tout juste deux ans après le vote de la Loi HPST donne la mesure de la grogne des acteurs hospitaliers. La Loi Bachelot, du côté des hôpitaux, n’a manifestement pas été digérée.

La mission parle d’un malaise qui se traduit par beaucoup de non-dits. Dans un grand nombre d’établissements, est évoqué un phénomène de ras le bol dans la majorité silencieuse : « minorité agissante – majorité distante » : seule une proportion des praticiens, des cadres, des responsables, s’implique réellement dans le fonctionnement institutionnel et la mise en œuvre des réformes » dit le rapport.

Et la mission d’évoquer une « sorte de loi de Pareto de la médiatisation » : le personnel déplorant qu’on parle plus de ce qui ne marche pas que de ce qui marche.  « Il existe un silence relatif sur les réussites de l’hôpital » est-il dit avec amertume.

Autre constat, rassurant pour l’auteure de la Loi de 2009 mais inquiétante pour les libéraux : la conscience qu’ont les acteurs hospitaliers de leur mission tendant à attribuer une vocation et un périmètre très larges à leur hôpital :

Le second élément saillant pour l’équipe Mission est indiscutablement l'appropriation et l'intériorisation de la notion de territoire dans l’action quotidienne de nombreuses équipes hospitalières.

On retrouve le même écho dans l’introduction du rapport Couty douze mois plus tard mais avec beaucoup moins de circonvolutions. Il faut dire que, entre temps, on a beaucoup parlé de « parcours de soins » ; alors les rédacteurs du rapport tirent vers eux la couverture de ce concept à la mode :

L’approche de l’organisation du système autour du parcours de soins ou du parcours de vie et au service de la personne engagée dans ce parcours conduit à reconnaître un service public territorial de santé qui se définisse par des missions de service public : actions de santé publique (prévention, vaccination, éducation sanitaire, information), permanence des soins sur le territoire de proximité ; enseignement et recherche.

Le pensum de l’ancien directeur de la DHOS (devenue DGOS) détaille dans les chapitres suivants les principes annoncés. Sans l’ombre d’un doute, ce rapport traduit en termes feutrés les revendications tonitruantes de la FHF exprimées pendant la campagne électorale. On y confirme une volonté expansionniste de l’hôpital :

Il est donc proposé que sur ce ou ces territoires, toujours dans la logique du parcours de soins ou du parcours de vie, on définisse le positionnement des établissements de santé  en complément et aux côtés des autres acteurs (Professionnels libéraux notamment).

Autre grogne exprimée dans les deux rapports à un an d’intervalle, celle résultant des relations avec « les tutelles », c’est à dire avec les Agences régionales de santé qui se concentre désormais sur la plupart d’entre elles.

La mission Fellinger/Boiron constate en janvier 2012 :

Au vu de la tonalité des débats régionaux, force est de constater que les ARS sont souvent perçues comme une nouvelle bureaucratie administrative, certes encore en phase de construction et/ou de consolidation, soumise à une très forte pression centrale et à des injonctions constantes.

Le rapport Couty, plus optimiste, constate aussi que :

Le diagnostic est assez largement partagé : les relations entre les autorités de régulation, les services de la « tutelle » et les établissements sont empreintes d’un important déficit de confiance réciproque.

Les deux rapports sont très proches sur la notion de coopération :

  1. "Au vu des débats et du positionnement des intervenants dans les rencontres régionales, on peut soutenir l’idée suivante : la communauté hospitalière de territoire, avant d’être une structure juridique, est un concept, une idée, un symbole qui marque la volonté des établissements et de leurs responsables de mener un projet commun." pour la mission Fellinger/Boiron,
  2. "Une autre piste de réflexion porte sur les coopérations entre établissements, qu’ils soient publics ou privés. Celles-ci, en particulier lorsqu’elles concernent les activités de soins, ne devraient pas être quasi-imposées par la tutelle. Lorsqu’elle le sont, elles induisent perte de temps et perte de sens (…)"  pour la mission Couty.

Pour conclure sur la question des velléités de l’hospitalisation publique sur la médecine de proximité, tout laisse à penser que les hôpitaux sont davantage empêtrés dans leur problème d’équilibre budgétaire que sur la conquête de nouvelles activités, sauf dans les CHU et les AP (qui totalisent plus de 40% de l’activité hospitalière) où se confirme une véritable fuite en avant technologique.

Pourtant catastrophique, la situation financière des établissements d’hospitalisation reste assez inaudible

La première à avoir dégainé sur les questions de déséquilibre budgétaire est la Cour des Comptes qui, dans un rapport cinglant de février 2012, dénonce l’énormité du patrimoine immobilier des hôpitaux et sa mauvaise gestion. On y apprend que la moitié des établissements publics et 86% des CHU possèdent un patrimoine immobilier (DNA =  dotation non affectée) mal géré qui pourrait utilement renflouer une trésorerie déjà largement appauvrie.

Les centres hospitaliers universitaires (CHU) de Strasbourg, Lille, Marseille, Clermont-Ferrand et le centre hospitalier national d’ophtalmologie (CHNO) des Quinze-Vingts à Paris (notamment propriétaire du théâtre parisien des Folies Bergères) sont ensuite les seuls à bénéficier de produits d’exploitation supérieurs à 1 M€.

On y découvre aussi que l’APHP détient le théâtre Mogador et les Hospices Civils de Beaune des grands crus classés bien lointains de l’activité sanitaire.

Le rapport de la Cour des Comptes intervient quelques semaines avant une série de publications sur l’état financier et budgétaire des établissements publics. Dexia Crédit Local (DCL), principal banquier des établissements publics, publie en avril 2012 une note de conjoncture sur les finances hospitalières dont la situation est catastrophique.

Les hôpitaux n’ont cessé de s’endetter depuis les années 1990, mais à des rythmes très différents selon les périodes. Alors que leur encours de dette évolue faiblement sur la décennie 1990, il décolle dans les années 2000, passant de 8,9 à 24,1 milliards d’euros entre 2001 et 2010. Cette forte progression s’explique avant tout, et sans conteste, par la mise en œuvre du plan Hôpital 2007 (voir supra). Le poids de la dette des hôpitaux 2010 représente l’équivalent de 1,2 % du PIB, et à titre de comparaison, celle des collectivités locales représente 7,6 % du PIB cette même année.

Ces indications provoquent dans la presse de nombreux commentaires délétères (c’est l’époque où l’on parle encore des emprunts toxiques dont certains EPS ont été victimes) et alimentent un débat politique qui se dégrade à l’approche des échéances électorales. Ce n’est qu’une fois le gouvernement installé que la situation redevient à peu près sereine.

Deux rapports marquent cette fin 2012 :

Un premier rapport de l’IGAS sort en septembre 2012, consacré à « Evaluation de la place et du rôle des cliniques privées dans l'offre de soins ». Les auteurs du rapport sonnent l’alerte sur la baisse d’activité de l’hospitalisation privée en particulier en obstétrique et en chirurgie, les deux piliers économiques du privé.

 

La croissance ralentie du chiffre d’affaires des cliniques privées (le taux de croissance médian du chiffre d’affaires de l’ensemble des cliniques est passé de 5,5% en 2005 à 2,8% en 2008 et 2,2% en 2010, avec cependant une forte variabilité) pèse, entre autres facteurs, sur la rentabilité économique du secteur

Est-ce pour alerter le politique et pour contrecarrer l’idée répandue par la FHP que les cliniques sont mieux gérées que les hôpitaux (Lamine Gharbi), l’IGAS fournit aussi quelques indications sur la santé financière de ces établissements :

Un tiers des cliniques MCO se trouve en déficit en 2010, les cliniques mono-disciplinaires étant proportionnellement les plus affectées 

Un peu plus loin, les auteurs du rapport ajoutent :

Dans le même temps, attirées par la perspective de rendements relativement élevés et peu cycliques, les sociétés foncières ont massivement investi dans ce secteur, à la faveur des stratégies de cession de leurs murs par les cliniques et accompagnent désormais leur gestion. Si ces cessions leur ont permis d’alimenter à court terme leur trésorerie, de financer leur croissance externe ou de se désendetter, elles fragilisent cependant à moyen terme leur marge opérationnelle en raison du poids des loyers aux indexations coûteuses et sont susceptibles de compliquer des restructurations futures.

L’IGAS a jugé bon de le dire.

En novembre 2012, l’IGAS produit un second rapport « dix questions sur l’hôpital » dans lequel on sent la volonté des hauts fonctionnaires de remettre les pendules à l’heure. Sur le rôle de l’hôpital par exemple :

Une structure hospitalière a, avant tout, vocation à prendre en charge les urgences vitales et à diagnostiquer et traiter les phases aiguës des pathologies ne pouvant pas être conduites en ville ou dans des structures plus légères. Pour ce faire, elle dispose d’un plateau technique de pointe utilisé par des professionnels compétents. Il convient de permettre à l’hôpital de se recentrer sur son cœur de compétences et aux patients d’en être moins tributaires.

Paradoxalement, l’IGAS préconise une stratégie de conversion de structures hospitalières notamment vers l’aval afin de satisfaire une offre de soins de proximité jugée pour l’instant néanmoins satisfaisante.

D’une manière générale les 10 recommandations de l’IGAS sur l’hôpital sont objectives en particulier sur la T2A dont la mise en place ne semble pas à ses yeux avoir conduit à la situation dénoncée à grand bruit par la FHF et reprise plus discrètement dans le rapport Couty. La recommandation sur la T2A est à cet égard sans ambiguité :

Il faut être prudent avant de conclure que l’incitation à l’activité portée par laT2A induit une inflation «perverse» des actes. Les éléments disponibles en ce domaine ne plaident pas pour que les pouvoirs publics s’engagent, sur la base de cette crainte, dans un contrôle de l’évolution de l’activité au niveau des régions et des établissements. Ces tentatives de contrôle de l’activité risquent fort de s’avérer inefficaces, voire contre-productives en causant le rationnement de soins pertinents.

 On remarquera que sur les 295 pages du rapport de l’IGAS, la situation de l’endettement des hôpitaux tient une place mineure puisqu’elle ne figure pas dans les « Dix questions » principales mais renvoyée dans l’un des 25 rapports annexes.

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
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