Lettre au président … de 2017 !

C’est un booklet de 150 pages qui pourra utilement servir de viatique programmatique aux candidats de la présidentielle… 2017, émis par un organisme dont tout le monde a oublié jusqu’à l’existence : le Centre d’Analyse Stratégique, un de ces « machins » dont la République est généreuse mais qui est largement sous-exploité par la France de 2012.
Héritier plus ou moins légitime de feu le Commissariat au Plan, il produit épisodiquement des rapports et autres documents de synthèse aussi roboratifs que ceux de la Cour des Comptes, plus qualitatifs que ceux de l’IGAS et surtout plus prospectifs que ceux de la DREES ou de l’IRDES. Sa dernière production est un exercice appelé « benchmarking » dans l’industrie et « veille stratégique » en politique publique. Rien moins que l’inspiration qui a tant fait défaut à des candidats dont le regard était obstinément resté borné sur le 7 mai au matin.
C’est la presse locale de différents pays proches de nous, par la géographie ou par la sociologie, qui est ici colligée selon un choix « délibérément subjectif » et parfaitement assumé par les auteurs/commentateurs. Et le résultat –« 300 suggestions, innovations et curiosités sociales »– est aussi pétillant que la lecture de « Courrier International », loin des tabous qui ont caractérisé notre campagne électorale.
Nous ne retiendrons ici que trois des chapitres qui nous ont paru les plus pertinents parce que leur actualité risque de se prolonger au-delà des prochaines semaines, des prochains mois et sans doute des prochaines années :

- le premier porte sur les risques sanitaires, redevables de ce qu’on appelait encore il y a peu, un investissement d’avenir. Sont ici traitées les questions d’addictions, d’hygiène alimentaire, maladies métaboliques et infectieuses, les troubles mentaux et les inégalités d’accès aux soins, sujet qui, chez nous, a été cantonné à la double question des dépassements de tarifs et des déserts médicaux.
Or la lecture de quelques extraits de presse permet de mesurer que le phénomène est universel : au Royaume Uni, une étude de l’Office for National Statistics (ONS) chiffre à 14 ans la différence d’espérance de vie d’un garçon voyant le jour à Chelsea ou Kensignton, quartiers huppés de Londes ou… dans la banlieue de Glasgow. Aux États-Unis, l’espérance de vie augmente un peu partout selon l’Université de Washington, sauf dans une « zone noire » allant de la Virgine occidentale au nord du Texas. Au Brésil, le tropisme médical pour les grandes villes est tel qu’elles concentrent 75% des ressources médicales. Au Québec, le projet de loi 41, récemment déposé par le ministre Yves Bolduc prévoit –avec le soutien de l’opposition parlementaire– que les pharmaciens pourront y prolonger des traitements en cours à l’instar de ce qui se pratique déjà en Colombie Britannique, Alberta, Nouveau-Brunswick, Ontario, …

- le second focus porte sur l’hôpital.
Plusieurs sources militent pour le développement de « services de soins communautaires » (Community-Based Services), notamment pour personnes âgées ou dépendantes, véritable « chaînon manquant » entre l’hôpital et la ville. En Grande-Bretagne, on n’en est déjà plus au stade expérimental et selon la « Health Foundation », organisation indépendante, les patients s’en montrent satisfaits (facilité d’accès, proximité géographique, délais d’attente et... réduction des coûts). Le mémo renvoie opportunément à une autre « note de veille », également éditée par le CAE en juin 2010, sur les « marges d’efficiences à l’hôpital ». Comment imaginer, en 2010, une redéfinition du périmètre de l’hôpital, de l’évitement des hospitalisations» non pertinentes, d’une conduite « raisonnée » des recompositions hospitalières sans explorer plus avant le vrai potentiel de cette innovation ?
Plutôt que de s’obnubiler à ne voir dans les maisons de santé pluridisciplinaires qu’une simple (et sans doute simpliste) réponse à la question des déserts, pourquoi ne pas imaginer pour elles une ambition plus affirmée, susceptible de mobiliser à la fois des paramédicaux et travailleurs sociaux certes, mais aussi des spécialistes « de ville », cliniciens aussi bien que spécialistes à plateau technique « ambulatoire » de sorte d’abandonner à l’hôpital le monopole des soins les plus lourds. On s’étonne que les industriels des chaînes de cliniques ne soient pas encore attelés à la tâche ! Le Commonwealth Found y incite d’ailleurs fortement dans le dernier numéro du New England.
Sur ce chapitre retenons encore la production annuelle de la Care Quality Commission britannique sous le titre « State of Care Overview », chargée d’évaluer en permanence l’évolution d’un tableau de bord qualitatif de quelques indicateurs de performance à l’hôpital qualité/sécurité, délais d’attente, etc. En France c’est l’Insee –et non la HAS comme on aurait pu s’y attendre– qui s’est récemment attelée au chantier !

- Enfin le dernier point, sur la médecine de ville, n’est pas le moins percutant. On y trouve des références au site OKDoc, site suisse d’évaluation des médecins mais aussi sur l’initiative du président américain Obama, soucieux de ne pas voir les médecins s’abriter derrière l’argument de la réforme annoncée pour éconduire les malades sous statut public. Il a donc affiché son intention de généraliser la procédure de « testing » qui fait tellement scandale en France quand elle est pratiquée par les associations de consommateurs. Dans un premier temps, seront donc évalués les délais de RV consentis à des faux malades selon qu’ils relèvent d’un assureur privé ou plublic (Medicaid).
Alors que le système de DPC français s’embourbe de plus en plus dans la fange syndicale, le principe des faux malades –« gold standard » de l’évaluation des pratiques– serait sans doute de nature à débloquer la situation. Autre innovation en gestation, également venue de Suisse et à l’initiative du Contrôle Fédéral des Finances (l’équivalent de notre Cour des Comptes), la tarification des prestations médicales (TARMED, comme Tarif Médical, mis en oeuvre en 2004) a abouti à ce résultat paradoxal que cela a accru le différentiel de recettes entre spécialistes techniques et cliniciens quand on ambitionnait l’inverse. L’intervention de l’État fédéral est attendue pour sortir de la situation de blocage observée depuis 2010 : aux critères antérieurs (temps requis, degré de difficulté, infrastructure nécessaire, seraient ajoints d’autres marqueurs plus qualitatifs : morbidité de la patientèle, qualité de la prestation, …